Tapahtumatiedot

Vakuutetut A ja B (molemmat syntyneet v. 1948) olivat lomamatkalla ulkomailla 10.1. – 24.1.2019, kun A oli joutunut sairaalahoitoon rintakipujen vuoksi. B oli soittanut puolisonsa puolesta SOS hätäpalveluun, jonne hän oli kertonut A:n kaatuneen jo Suomessa ennen matkalle lähtöä, mutta A:n olleen kuitenkin matkustuskuntoinen ja muutenkin hyvinvoiva. 21.1.2019 A:lla todettiin sairaalassa kylkiluun murtuma ja verta keuhkoissa. SOS hätäpalvelusta ilmoitettiin B:lle, ettei kysymyksessä ole matkavakuutuksesta korvattava tapaturma, koska A:n kaatuminen on sattunut kotona ennen matkalle lähtöä.

A ja B vaativat asiassa uudelleenkäsittelyä ja A:n hoitokulujen sekä molempien ylimääräisten matkakulujen korvaamista matkatapaturman johdosta. Asiassa on sittemmin selvitetty, että B oli ensimmäisen puhelun yhteydessä ollut vielä niin hätääntyneessä tilassa, ettei hän ollut muistanut kuin A:n kotona sattuneen kaatumisen. Tosiasiassa A oli liukastunut sairaalaan joutumistaan edeltävänä päivänä 20.1.2019 kylpyammeessa, jolloin hän satutti vasemman kylkensä ammeen tukikahvaan. Lisäksi A ja B selvensivät, että heidän hotellihuoneelle oli lisäksi pyydetty 16.1.2019 lääkäri nimenomaan B:n pahoinvoinnin vuoksi ja tällöin lääkäri oli vain varmuuden vuoksi katsonut A:n kylkeä ja määrännyt hänelle särkylääkettä.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden päätöksen, jossa se katsoi, että tapauksessa jää edelleen siinä määrin epäselväksi A:n kaatumisen ajankohta, ettei vakuutusyhtiö korvaa matkakohteessa aiheutuneita hoitokuluja matkustajavakuutuksesta. Näkemyksensä tueksi vakuutusyhtiö viittaa edelleen puheluun B:n kanssa, jossa B puhui ainoastaan kaatumisesta ennen matkalle lähtöä. Lisäksi yhtiö viittaa 16.1 päivättyyn lääkärin kuittiin, jossa mainitaan A:n rintakehän vamma, mutta ei sitä missä ja milloin se on sattunut.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A toistaa vaatimuksensa hänelle kaatumisesta aiheutuneiden hoitokulujen korvaamista kokonaisuudessaan. Valituksessaan A selventää, että se tapaturma, josta nyt haetaan korvauksia, sattui matkalla 20.1.2019. A kertoo liukastuneensa, kun hän kurkotti rullalla ollutta liukuestettä kylpyammeen toisesta päästä, jolloin hän kaatui ja löi kylkensä metallista tukikahvaa vasten.

Valituksen mukaan epäselvyys vahinkopäivän ilmoittamisessa on johtunut nimenomaan siitä, että B on SOS hätäpalveluun soittaessaan ja vakuutusyhtiön virkailijan kanssa keskustellessaan ollut tietynlaisessa shokissa A:n tilanteen vuoksi. Shokkitilaa on osaltaan lisännyt myös se, että A:n ja B:n tytär oli samalla viikolla 23.1.2019 ollut syöpäleikkauksessa, jonka yhteydessä oli huomattu, ettei tytärtä voida enää auttaa. B myös kärsii kilpirauhasen vajaatoiminnasta, joka aiheuttaa muistihäiriöitä. Tämän vuoksi B ei ensi alkuun muistanut lainkaan lomalla tapahtunutta kaatumista. Myöhemmin kaatuminen muistui myös B:n mieleen ja myös A:ta hoitanut lääkäri oli sitä mieltä, että A:n vamma oli aiheutunut lomamatkan aikana. Tätä oikeaa tapahtumien kulkua tukee myös se seikka, että A pystyi koko alkuloman liikkumaan aktiivisesti päivittäin. Kotona aiheutunut vamma oli myös venäyttänyt A:n oikean puolen olkalihasta ja A:lla oli kuhmu oikealla puolella päätä, kun taas lomalla A kaatui nimenomaan vasemmalle kyljelleen.

Lisäkirjelmässä pyydetään myös huomioimaan sen, että sairaalaan joutumisen jälkeen A ei saanut heti diagnoosia eikä B:tä myöskään päästetty heti A:n luokse. Myöhemmin röntgenkuvissa todettiin kylkiluun katkeaminen ja puhjennut keuhkopussi, joka piti tyhjentää verestä. Tällöin oli selvää, että ammeessa liukastuminen oli aiheuttanut vammat. Kaiken kaikkiaan A oli sairaalassa 11 vuorokautta.

Edellä selostamillaan perusteilla A ja B eivät näe mitään sellaista seikkaa, jonka perusteella heille ei tulisi korvata kustannuksia matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa asiassa annettuun korvauspäätökseen ja toistaa siinä lausutun kantansa. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen annetun korvauspäätöksen olevan vakuutusehtojen mukainen eikä perusteita sen muuttamiselle ole edelleenkään esitetty.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on kysymys siitä, johtuvatko A:lle matkalla aiheutuneet sairaala- ja muut hoitokulut vakuutusehtojen mukaan korvattavasta matkatapaturmasta. Kysymys on myös siitä, onko vakuutettu esittänyt vakuutusyhtiön vastuun selvittämäksi kohtuudella edellytettävän selvityksen.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen käsiteosion kohdan 4 mukaan matka alkaa Suomesta vakuutetun kotoa, työpaikalta, opiskelupaikalta tai vapaa-ajan asunnolta ja päättyy edellä mainittuihin paikkoihin.

Ulkomaanmatkalla tarkoitetaan Suomen rajojen ulkopuolelle suuntautuvaa matkaa.

Vakuutusehtojen kodan 1.2. mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 1.3. mukaan matkustajavakuutuksesta korvataan lisäksi hoitokuluja vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana. Odottamattomuutta arvioidaan lääketieteellisin perustein.

Edellä mainitusta sairauden tai vamman pahenemisesta johtuvana korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito enin­tään 10 päivän ajalta hoidon alkamisesta, mutta ei muita vakuutusehdoissa mainittuja kustannuksia, ku­ten esimerkiksi kotiinkuljetuskustannuksia. Sairau­den tai vamman odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden tai vamman pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä.

Vakuutukseen sovellettavien yleiset sopimusehtojen kohdan 11.1 mukaan korvauksen hakijan on annettava [vakuutusyhtiölle] sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen [vakuutusyhtiön] vastuun selvittämiseksi. Tällaisia asiakirjoja ja tietoja ovat esimerkiksi ne, joiden avulla voidaan todeta, onko vakuutustapahtuma sat­tunut, kuinka suuri vahinko on syntynyt ja kenelle korvaus on suoritettava. Korvauksen hakija on velvollinen hankkimaan omalla kustannuksellaan ne sel­vitykset, jotka ovat parhaiten hänen saatavissaan ottaen kuitenkin huomioon myös [vakuutusyhtiön] mahdollisuudet hankkia selvitystä.

(kyseinen ehtokohta vastaa vakuutussopimuslain 32, 69 ja 72 §:iä)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys.

Vakuutusehtojen mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Vakuutusyhtiö on evännyt korvauksen A:n hoito- ja sairaalakuluista sillä perusteella, ettei vakuutettu ole kyennyt esittämään riittävää selvitystä siitä, että sairaalahoidon tarpeen aiheuttanut tapaturma on sattunut 20.1.2019 11.2.2019 päivätyssä vahinkoilmoituksessa esitetyllä tavalla.

Lautakunta toteaa, että käsillä olevassa tapauksessa on ilmeistä, että A on loukannut sillä tavoin rintakehäänsä, että hän on 21.1.2019 joutunut ulkomailla olleessaan sairaalahoitoon kylkiluunmurtuman sekä puhjenneen keuhkopussin vuoksi.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:n kaatumisen ajankohdasta on kuitenkin annettu toisistaan poikkeavia selvityksiä. B:n SOS hätäpalvelulle antamien tietojen mukaan A oli kaatunut vielä kotona ollessaan, mutta tällöin hän oli vielä kuitenkin täysin matkustuskuntoinen. Puhelinkeskustelussa vakuutusyhtiön virkailijan kanssa B kertoo edelleen toistuvasti kotona tapahtuneesta kaatumisesta, vaikka yhtiön virkailija kertoo korvattavuuden edellytyksenä olevan nimenomaan sen, että tapaturman on täytynyt sattua matkan aikana. Sittemmin A:n antaman lisäselvityksen sekä 11.2.2019 päivätyn kirjallisen vahinkoilmoituksen mukaan A kaatui 20.1.2019 matkalla ollessaan hotellin kylpyammeessa ja löi vasemman kylkensä ammeen rautaiseen kahvaan. A:n puoliso B ei ollut muistiongelmiensa ja shokkitilansa vuoksi muistanut matkalla tapahtunutta kaatumista, vaan ainoastaan kotona tapahtuneen kaatumisen, josta ei kuitenkaan aiheutunut A:lle vakavaa loukkaantumista.

Edellä esitettyjen selvitysten lisäksi lautakunnalla on käytössään 16.1.2019 päivätty kuitti lääkärinkäynnistä hotellihuoneessa. Tämä käynti on A:n mukaan ollut alun perin B:n pahoinvointia varten, mutta kuitissa on kuitenkin mainittu ainoastaan A:n nimi ja käynnin syyksi on merkitty ”trauma costal” eli kylkiluun trauma. Espanjankielisen epikriisin mukaan A on otettu sairaalaan rintakipujen vuoksi ja että hänellä diagnosoitiin kylkiluun murtuma, joka oli puhkaissut keuhkopussin. Vammaa pidettiin traumaperäisenä. Lausunnosta ilmenee, että A on loukannut itseään ”päiviä” aiemmin ja että vammaa on tutkittu jo hotellilla. Lääketieteellisestä selvityksestä ei kuitenkaan ilmene, milloin vamman aiheuttanut tapaturma on tarkalleen sattunut.

Ottaen huomioon kaikki käytettävissä oleva asiakirjaselvitys sekä B:n ja vakuutusyhtiön virkailijan välisistä puhelutallenteista ilmenevä keskustelu Vakuutuslautakunta katsoo, että tapauksessa jää osoittamatta, että A:n sairaalahoitoa vaatinut tapaturma olisi sattunut vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla matkan aikana. Näin ollen lautakunnalla ei ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan kuluja matkatapaturman perusteella.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan matkustajavakuutuksesta korvataan matkatapaturman ja matkasairauden johdosta syntyneiden kulujen lisäksi hoitokuluja vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana. Edellä mainitusta sairauden tai vamman pahenemisesta johtuvana korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito enin­tään 10 päivän ajalta hoidon alkamisesta, mutta ei muita vakuutusehdoissa mainittuja kustannuksia, ku­ten esimerkiksi kotiinkuljetuskustannuksia. Sairau­den tai vamman odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden tai vamman pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä.

Käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää alusta lähtien johdonmukaisesti selvitettynä, että A on kaatunut kotona ennen matkalle lähtöä. Kaatuminen oli ollut luonteeltaan sellainen, että A ei ollut katsonut tarpeelliseksi hakeutua sen jälkeen lääkärinhoitoon. Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenee, että kyseessä on ollut vakuutetulla jo ennestään olemassa olleen vamman äkillinen paheneminen matkan aikana. Tämän vuoksi lautakunta katsoo, että A:lle tulee korvata ehtokohdan 1.3 mukaisesti akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu hoito.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta suosittaa, että A:lle korvataan matkakohteessa annetusta akuuttihoidosta aiheutuneita kustannuksia ehtojen kohdan 1.3 mukaisesti 10 päivän ajalta. Muilta osin Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Alinentalo-Pelttari
Hirviniemi
Korpiola
Rusanen