Tapahtumatiedot
Noin 60-vuotias A katosi olleessaan uimassa järvellä heinäkuun loppupuolelle sijoittuvana päivänä. Hänet löydettiin myöhemmin kuolleena. Kuolemansyylausunnosta ilmenevien esitietojen mukaan A oli ennen veden alle joutumistaan uinut mökkirannasta salmen toiselle puolelle noin 300–400 metrin matkan [aikuisen henkilön] kanssa. Paluumatkalla A oli puolessa välissä valittanut väsymystä ja vastannut kieltävästi kysymykseen siitä, tarvitseeko hän apua. A oli joutunut veden alle.
Kuolemansyylausunnon esitietojen mukaan A:lla oli ollut takana rankka työrupeama. Hän oli käyttänyt alkoholia ennen uintia. Kuolemansyyslausunnon mukaan ruumiinavauksen yhteydessä otetussa verinäytteessä oli etanolia 2,2 promillea ja virtsassa etanolia oli 3,9 promillea.
A:n edunsaajat hakivat kuolemantapauskorvausta yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö katsoi A:n aiheuttaneen vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta. Yhtiön mukaan A oli ollut merkittävästi alkoholin vaikutuksen alaisena, missä tilanteessa hän oli uimaan lähtiessään saattanut itsensä merkittävään vaaraan. Vakuutusyhtiö vähensi maksetusta korvauksesta puolet.
Asiakkaan valitus
A:n edunsaajat ovat tyytymättömiä vakuutusyhtiö päätökseen ja vaativat korvauksen maksamista täysimääräisenä. Humalassa uiminen ei ole törkeän huolimatonta. Valituksessa viitataan törkeän huolimattomuuden määrittelyn osalta korkeimman oikeuden ennakkopäätökseen KKO 1997:103.
Tapauksessa tulee huomioida lisäksi, että A oli kokenut uimari. Hän oli uinut saman reitin useita kertoja aikaisemmin eikä hän lähtenyt uimaan yksin. Myös A:n sairauksilla, edeltäneellä raskaalla työviikolla ja työstä johtuvalla rasitustilalla on ollut merkitystä asiassa. Vahinko olisi voinut tapahtua myös ilman A:n päihtymystilaa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n edunsaajien vaatimuksen. Vakuutusyhtiön mukaan luonnonvesissä pitkän matkan uiminen vaatii suurta huolellisuutta. A on ryhtynyt merkittävässä humalatilassa tehtävään, joka normaalioloissakin vaatii suurta huolellisuutta. Kyseessä on törkeän huolimaton menettely, joka on myötävaikuttanut vahingon syntyyn. A:n olisi tullut ymmärtää, että uiminen, varsinkin pitkänmatkan uiminen, voimakkaan humalatilan aikana on erityistä huolellisuutta vaativaa. Hänen olisi tullut ymmärtää pitkänmatkan uimisen ja voimaan humalatilan yhdistämisestä seuraava vahingonvaara. Näiden seikkojen vuoksi korvausta on alennettu puolella.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:n kuolemasyylausunto. Sen toteamuksien mukaan keuhkoista tehdyt löydökset viittaavat veden hengittämiseen keuhkoihin. Keuhkoissa oli hukkumiskuolemaan viittavia löydöksiä. Ruumiinavauksen yhteydessä otetussa verinäytteessä oli etanolia 2,2 promillea ja virtsasta otetussa näytteessä etanolia oli 3,9 promillea. A oli kuolemansyylausunnon toteamuksien mukaan sairastanut sepelvaltimotautia. A:n sydän oli suurentunut. Ruumiinavauksessa ei ollut todettu vammamuutoksia luurakenteissa. Aivoissa ei ollut todettu verenpurkaumia.
Kuolemansyylausunnon perustelujen mukaan A:lla ei ollut todettu ulkoisen väkivallan merkkejä eikä kuolemaa selittäviä vammoja. Veren ja virtsan etanolipitoisuuksien perusteella arvioituna hänellä oli ollut laskuhumalatila. Verenetanolipitoisuus ei ollut keskimääräisellä myrkytystasolla. Laskuhumalaan tiedetään liittyvän myös lisääntynyt rytmihäiriöiden riski, jota esitiedoissa mainittu fyysinen rasitus on lisännyt. Sydämen sairaudet ovat heikentäneet osaltaan A:n sydämen rasituskykyä. A:n keuhkot olivat laajat, mikä sopii hukkumiseen huomioiden myös kuoleman jälkeiset muutokset.
Kuolemansyylausunnon päätelmien mukaan kokonaisuutena arvioiden A:n kuolema on aiheutunut hukkumisesta. Kuolemaan myötävaikuttavina taustatekijöinä on ollut alkoholin nauttineisuus [tarkemmin ottaen] laskuhumalatila. Kuolemaan myötävaikuttavana sairautena on ollut sepelvaltimotauti sekä sydämen suureneminen ja laajeneminen. Lisäksi kuolemaan myötävaikuttavaksi taustatekijäksi arvioidaan myös edeltävä fyysinen rasitus. Esitietojen ja peruskuolinsyyn mukaan kuolema luokitellaan lähinnä tapaturmaiseksi.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on ensi vaiheessa kysymys siitä, onko A aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta. Jos näin voidaan katsoa olevan, arvioidaan sitä, voidaanko, ja missä määrin, vakuutuksenantajan vastuuta alentaa.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain 28.3 §:n (Vakuutustapahtuman aiheuttaminen henkilövakuutuksessa) mukaan, jos vakuutettu tapaturmavakuutuksessa tai sairausvakuutuksessa on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutuksenantajan vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.
Tapaukseen sovellettavat yleiset sopimusehdot vastaavat sisällöltään em. lainkohtaa.
Vakuutusehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattunut tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman.
Tapaturmana korvataan myös [muun muassa] vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus --.
Asian arviointi
Vakuutusyhtiö on alentanut vakuutussopimuksen mukaista korvausmäärää puolella (1/2) katsoen vakuutetun aiheuttaneen vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta. Vakuutusehtojen mukaan hukkuminen korvataan tapaturmana.
Vakuutussopimuslaissa säädetään tapaturma- ja sairausvakuutuksessa korvauksen alentamisen edellytykseksi vakuutetun törkeä huolimattomuus. Tämä merkitsee sitä, että kynnys korvauksen alentamiselle on asetettu vakuutussopimuslaissa erittäin korkealle. Voimassa olevan oikeuden ja vakuutussopimuslain perustelujen mukaan törkeä huolimattomuus on lähellä tahallisuutta.
Vakuutussopimuslain 28 §:n 3 momentin mukaan, jos vakuutettu tapaturmavakuutuksessa tai sairausvakuutuksessa on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutuksenantajan vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista. Tämän lainkohdan esitöiden (HE 114/1993, s. 43) mukaan ”[t]örkeä huolimattomuus on lähellä tahallisuutta. Jos vakuutettu esimerkiksi tietoisesti laiminlyö normaalit varotoimet ja saa aikaan tilanteen, jossa vahingonvaara on suuri, voidaan huolimattomuutta pitää törkeänä.”
A:n menettelyn arviointi
Yksinomaan se seikka, että vakuutettu on ollut vahvasti päihtyneenä vakuutustapahtuman sattuessa, ei ole henkilövakuutusasioissa osoitus siitä, että vakuutettu on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta. Vakuutuslautakunta on ratkaisukäytännössään katsonut, että törkeänä huolimattomuutena voidaan pitää lähinnä tilanteita, joissa vakuutettu ryhtyy merkittävässä humalatilassa tehtävään, joka normaalioloissakin vaatii suurta huolellisuutta. Vakuutuslautakunta on esimerkiksi aikaisemmassa henkilövahinkoja koskevassa ratkaisukäytännössään katsonut tällaisen tilanteen olleen käsillä, kun vakuutettu oli samalla keskushermostoon vaikuttavaa lääkevalmistetta käytettyään ryhtynyt pilkkomaan puita vahvassa humalatilassa (FINE-004955). Toisaalta lautakunta on katsonut, että pelkästään vakuutetun hakeutuminen saunaan vahvassa humalatilassa ei muodostanut olosuhdetta, jossa vakuutustapahtuma henkilövakuutuksessa olisi aiheutettu törkeästä huolimattomuudesta (FINE-006140). Lautakunta korostaa nämä esimerkit mainitessaan, että arvio vakuutetun moitittavasta suhtautumisesta vakuutustapahtuman aiheutumiseen tulee kuitenkin aina tehdä tapauskohtaisesti kunkin asian olosuhteet yksilöllisesti huomioiden.
Tässä tapauksessa A oli voimakkaasti päihtyneenä kesäaikaan lähtenyt uimaan järvellä salmen poikki matkaa, joka on yhteen suuntaan noin 300–400 metriä. Hän oli lähtenyt uimaan toisen aikuisen kanssa. Hänellä oli takanaan rankka työrupeama. Tapauksessa ei ole osapuolten kesken riitaa edellä kuvatusta tosiseikastosta.
A:n edunsaajien mukaan A oli kokenut uimari ja hän oli uinut saman reitin useita kertoja aikaisemmin. Vakuutuslautakunta pitää uskottavana, että uintireitti oli A:lle tuttu.
Vakuutuslautakunta katsoo, että pelkästään päihtyneenä uiminen ei itsessään muodosta tilannetta, jossa vakuutettu saa aikaan suuren vahingonvaaran ja jota näin ollen voitaisiin suoraan pitää törkeänä huolimattomuutena. Tässä tapauksessa A on kuitenkin vahvasti päihtyneenä uinut pois rannasta matkaa, joka ainakin järvessä uitaessa edellyttää normaali olosuhteissakin hyvää uimataitoa ja kuntoa. A:n on myös itse täytynyt tuolloin mieltää niin työstä johtunut rasitustilansa kuin todennäköisesti myös kuolemansyylausunnossa kuvatut mahdolliset sydänoireista johtuvat suorituskyvyn rajoitukset. A on kuitenkin näissä olosuhteissa ryhtynyt vahvasti päihtyneenä uimasuoritukseen, joka vaatii normaalioloissakin hyvää uintikuntoa myös silloin, kun uidaan tutussa ympäristössä toisen henkilön kanssa. Nämä seikat huomioiden A on tilanteessa saanut aikaan suuren vahingonvaaran ja hänen suhtautumistaan vakuutustapahtuman aiheutumiseen voidaan pitää törkeän huolimattomana.
A:n menettelyn vaikutus vakuutustapahtuman aiheutumiseen
Vakuutetun moitittavalla menettelyllä voi olla vaikutus maksettavaan korvaukseen vain, jos tämä menettely on ollut syy-yhteydessä vakuutustapahtuman aiheutumiseen. Kuolemansyyslausunnon perusteella A:n kuolema on aiheutunut hukkumisesta ja A:n humalatila on ollut kuolemaan vaikuttava taustatekijä. Lisäksi kuolemaan vaikuttavaksi taustekijäksi arvioidaan lausunnossa A:lla ollut rasitustila. Kuolemaan myötävaikuttavina sairauksina on kuolemansyylausunnossa mainittu sepelvaltimotauti sekä sydämen suureneminen ja laajeneminen.
Vakuutuslautakunta pitää osoitettuna, että A:n voimakas päihtymystila on vaikuttanut vakuutustapahtuman sattumiseen eli A:n hukkumiseen. A:n päihtymistilan voidaan lisäksi arvioida lisänneen niitä riskejä, jotka liittyivät rasitustilaan ja A:lla olleisiin sairauksiin. Edellä todetut seikat huomioiden Vakuutuslautakunta pitää selvitettynä, että A on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta.
Korvauksen alentaminen
Jos vakuutustapahtuma on henkilövakuutuksessa aiheutettu törkeästä huolimattomuudesta, vakuutuksenantajan vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista. Harkittaessa alennuksen kohtuullisuutta asiassa tulee huomioida erityisesti vakuutetun menettelyn moitittavuus. Vastuun alentamisen arvioinnissa tulee huomioida myös olosuhteet kokonaisuutena sekä se, miten nämä olosuhteet mahdollisesti ovat vakuutetun moitittavan menettelyn ohella vaikuttaneet vakuutustapahtuman sattumiseen.
Vaikka A:n voidaan katsoa aiheuttaneen vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, hän oli kuitenkin uinut toisen henkilön seurassa ja vahinkopaikan olosuhteet olivat olleet A:lle tutut. Myös A:lla kuvattu rasitustila ja hänen sairautensa ovat voineet vaikuttaa vakuutustapahtumaan, olkoonkin niin, että voimakas päihtymystila on lisännyt myös näihin seikkoihin liittyvää riskiä.
A:n menettelystä ja muista olosuhteista saatu selvitys huomioiden lautakunta katsoo, että asiassa ei ole perustetta alentaa korvausta puolella. Saatujen selvitysten nojalla lautakunta pitää tämän tapauksen olosuhteissa kohtuullisena, että vakuutusyhtiö tekee korvauksesta kolmanneksen (1/3) suuruisen alennuksen. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan edunsaajille lisäkorvauksen tämän mukaan.
Lopputulos
Vakuutustapahtuma oli aiheutettu törkeästä huolimattomuudesta. Vakuutusyhtiöllä on oikeus alentaa korvausta yhdellä kolmanneksella (1/3).
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Niklander
Rahijärvi
Sario
Sibakov