Tapahtumatiedot

A (syntynyt 1938) kaatui kadulla ja löi päänsä maahan 9.2.2018. Kaatumisen jälkeen hän oli kyennyt palamaan kotitaloonsa, mutta oli lyyhistynyt porrastasanteelle. A:lla ilmeni vasemmanpuoleinen halvausoireisto ja hänen puheessaan oli puuroutumista. Vahinkopäivänä tehdyssä pään tietokonekerroskuvauksessa A:lla todettiin aivojen sisäosissa basaalitumakealueella tuore aivokudoksen sisäinen verenvuoto.

A haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö hylkäsi korvaushakemuksen katsoen, että A:n kaatuminen oli johtunut sairauskohtauksesta. A:lla todettu aivoverenvuoto ei ollut vakuutusyhtiön mukaan tapaturmainen. Päätöksen mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata tapaturmana vammaa, joka on aiheutunut sairauden aiheuttamasta tapahtumasta.

Vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä annetun vastuksen mukaan A:lla on perussairauksina verenpainetauti, sydämen laajentuminen, lievä aorttaläpän vuoto ja alaraajojen verisuoniahtaumat. Hänellä on todettu myös vasemman kaulavaltimon kriittinen ahtauma. Näiden johdosta riski sisäsyntyiselle syvälle aivoverenvuodolle oli kohonnut. Ensihoidon merkintöjen mukaan A:n päässä ei ollut ulkoisen vamman merkkejä, eikä oireisiin ollut liittynyt huimausta, päänsärkyä tai tajunnan menetystä. A:n aivoverenvuoto on sisäsyntyiselle aivojen verisuoniston rappeumasta aiheutuvalle suhteellisen tavalliselle vuototyypille tyypillinen ja sijoittunut basaalitumakealueelle. Taudinmääritys on sairaalassa ollut sairausperäinen.  

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön ratkaisuun ja vaatii hoitokulujen korvaamista. Ensihoidon merkinnöissä ei ole huomioitu sitä, että A:n pukeutuminen oli suojannut häntä ulkoisilta vammoilta. Ensihoidon merkinnöissä ei ole myöskään huomioitu aikatekijää. Kaatuminen tapahtui noin 50 minuuttia ennen ensihoidon saapumista. Sitä ennen A:lla on voinut olla huimausta ja tajunnan menetys. Sairaalassa alkuvaiheen arvio on tehty ensihoidon puutteellisten tietojen perusteella. Ensihoidon merkinnöille ja sairaalahoidon alkuvaiheen päätelmille ei tule antaa asian arvioinnissa merkitystä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset ja viittaa asiassa aikaisemmin esittämäänsä. Yhtiön mukaan ei ole todennäköistä, että aivoverenvuoto olisi syy-yhteydessä A:n kuvaamaan kaatumiseen, eikä ole todennäköistä, että hänen hoidontarpeensa olisi johtunut kaatumisesta.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä ensihoitokertomus 9.2.2018 sekä sairauskertomusmerkinnät 9.2.2018, 14.2.2018–2.3.2018 ja 2.3.2018–10.4.2018.

A:lla on sairauskertomusmerkintöjen mukaan entuudestaan ollut verenpainetauti ja alaraajojen verisuonten ahtaumamuutoksia. Tapahtumatietojen mukaan hän on 9.2.2018 liukastunut ja lyönyt päänsä katuun. Selvityksessä päähän ei kuvata tulleen näkyvää vammaa. A oli kyennyt palaamaan kotitaloonsa, mutta oli jäänyt rappukäytävään makaamaan. Hänellä todettiin vasemmanpuoleinen halvausoireisto ja hänen puheessaan oli lievää puuroutumista. Ambulanssissa oireistoa on pidetty muusta kuin traumaattisesta syystä johtuvana ja hänet toimitettiin sairaalaan liuotushoidon harkintaan.

Sairaalassa 9.2.2018 A:lla todettiin vasemmanpuoleinen osittainen raajahalvaus. Pään tietokonekerroskuvauksessa hänellä todettiin oikealla basaalitumakealueella aivojen sisäosissa tuore aivokudoksen sisäinen verenvuoto kooltaan noin 2,6 cm x 2,9 cm x 3,6 cm. Vuoto oli myös purkautunut aivokammioon. Verenpaine oli ollut tulovaiheessa huomattavasti koholla. Aivovaltimoiden suonikuvauksessa todettiin pieni aktiiviseen vuotokohtaan viittaava muutos. Verisuonien ahtaumia tai verisuonien epämuodostumia ei tutkimuksessa todettu.

A oli osastohoidossa saakka 2.3.2018. Tämän jälkeen hän oli jatkokuntoutuksessa kuntoutusosastolla 2.3.2018–10.4.2018. A:lla on myös tämän jälkeen ollut laitoskuntoutusjaksoja.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon neurologian erikoislääkäri Timo Pietilältä.

Erikoislääkäri Pietilän antaman asiantuntijalausunnon mukaan basaalitumakealueella aivojen syvissä osissa on ehkä kaikkein tavallisin sijainti itsestään verisuonten iänmukaisen rappeuman ja korkean verenpaineen kautta aiheuttaneelle verenvuodolle. A:lla todetun tyyppinen verenvuoto on kuvaukseltaan tyypillinen sisäsyntyiseksi vuodoksi. Tapauksessa ei ole mitään traumaan aiheuttamaan vuotoon sopivia ominaisuuksia. Trauman aiheuttamat vuodot eivät käytännössä koskaan sijaitse kyseisellä alueella, eteenkään itsenäisinä, yhtenäisinä verenvuotoina ilman laajoja aivojen muiden osien muutoksia. Trauman aiheuttamat aivokudoksen vuodot sijaitsevat tyypillisesti pinnemmassa, eivätkä ole tarkkarajaisia.

Erikoislääkäri Pietilän asiantuntijalausunnon mukaan A:lla on todettu vahinkotapahtuman 9.2.2018 jälkeen tehdyissä tutkimuksissa tyypilliseen aivojen sisäiseen verivuoton sopivat kliiniset löydökset ja kuvantamislöydökset. Erikoislääkäri Pietilä pitää erittäin epätodennäköisenä, että 9.2.2018 todettu aivoverenvuoto olisi tapaturman aiheuttama. Sairauskertomuksien kuvauksen perusteella se on sekä sijainniltaan, että tyypiltään erittäin tyypillinen niin sanottu spontaani syvä aivoverenvuoto. Oirekuvassa ja tietokonekerroskuvauksien löydöksissä ei ole mitään vammapohjaiseen syntymekanismiin viittaavaa. On erittäin epätodennäköisenä, että A:n kaatuminen olisi ollut verenvuodon aiheuttava tekijä. Todennäköisempää on jopa, että kaatuminen on saattanut olla aivoverenvuodon aiheuttama.                                               

Ratkaisuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus yksityistapaturmavakuutuksesta maksettavaan hoitokulukorvaukseen vahinkotapahtuman 9.2.2018 perusteella.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Tapaturmana pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistoa, paleltumista, paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista ja kaasumyrkytystä sekä vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttamaa myrkytystä.

Vakuutusehtojen kohdan 4.2 (Tapaturmana ei korvata) mukaan tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut [muun muassa] vakuutetun sairauden, vian tai vamman aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.

Vakuutusehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan korvata tapaturman aiheuttamia hoitokuluja. Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Lisäksi tapaturmina pidetään eräitä vakuutusehdoissa määriteltyjä tilanteita, jollaisesta tässä tapauksessa ei ole kysymys. Yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtoihin otetun rajoituksen mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta. Tapaturmana ei myöskään vakuutusehtojen mukaan korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.

Tässä tapauksessa A oli kaatunut kadulla. Hän oli päässyt palaamaan kotitaloonsa, mutta lyyhistynyt porrastasanteelle. A:lla ilmeni halvausoireisto ja puheen puuroutumista.  A:lla todettiin aivojen sisäosissa basaalitumakealueella tuore aivoverenvuoto. Käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:n osastohoidon tarve ja myöhempi hoidon tarve ovat seurausta tästä aivoverenvuodosta. Tapauksen arvioinnissa on keskeistä se, onko aivoverenvuoto aiheutunut A:lle sattuneen 9.2.2018 kaatumisen seurauksena.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n aivoverenvuoto on todettu aivojen syvissä osissa. Kysymyksessä on ollut sijaintipaikaltaan ja laadultaan aivoverenvuoto, joka on tyypillinen sisäsyntyiseksi aivoverenvuodoksi. A:lla ei ole todettu vahinkotapahtuman jälkeen pään alueen vammoja, eikä edellä kuvatun aivoverenvuodon ohella muita tuoreita aivojen osien muutoksia. Myös nämä seikat viittaavat myös sisäsyntyiseen aivoverenvuotoon. A:n vahinkohetken suojaavasta pukeutumisesta tai hänen vartalonsa rakenteesta ei voida tapauksessa tehdä vahinkomekanismia koskevia päätelmiä. 

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n oirekuvassa ja tietokonekerroskuvauksien löydöksissä ei ole mitään vammapohjaiseen syntymekanismiin viittaavaa. Asiantuntijalausunnon mukaan on erittäin epätodennäköisenä, että A:n kaatuminen olisi ollut verenvuodon aiheuttava tekijä. Nämä seikat huomioiden vahinkotapahtuman sattumisen ja ensihoidon tekemien havaintojen välinen mahdollinen noin 50 minuutin ajanjakso ei vaikuta tapauksen arviointiin.  

Asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden Vakuutuslautakunta pitää selvitettynä, että A:n aivoverenvuoto ei ole aiheutunut A:lle 9.2.2018 sattuneen kaatumisen seurauksena, eikä kysymyksessä ole tapaturmavamma. A:n hakemissa hoitokuluissa on kysymys tapaturmasta riippumattoman sairauden ja tilan hoidosta aiheutuneista kuluista. Tällaisessa tilanteessa aivoverenvuodon hoidosta aiheutuvat kustannukset eivät tule yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi.  

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvausratkaisuun.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov