Tapahtumatiedot
Lääkevahinkoilmoituksen 26.2.2018 mukaan A (s. 1959) sairastaa skitsofreniaa. Hänelle määrättiin 8.7.2016 Xeplion-lääke, joka sittemmin marraskuussa 2017 vaihdettiin Zypadheraan. Lääkityksen sivuvaikutuksena ilmeni kielen naksumista ja leukojen heilumista. Vaiva on harmillinen, ääni kuuluu eikä naksuttamista pysty lopettamaan. Syöminen on hankalaa ja hampaat ovat kuluneet. A haki korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö totesi korvauspäätöksessään, että sairaus tai vamma on lääkevahinkovakuutuksesta korvattava, mikäli vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut sen. Vahinkoa ei kuitenkaan korvata, jos se olisi kohtuudella pitänyt sietää lääkkeen käytön haittavaikutuksena ottaen huomioon kyseisen sairauden laatu ja vaikeusaste, vahingonkärsineen yleinen terveydentila, vahingon laajuus, asiantuntijan mahdollisuus ennakoida lääkkeen vaikutukset sekä muut vastaavat seikat. Yhtiö piti ilmeisenä, että A:lla todetut kielen naksuminen, leuan heiluminen ja hampaiden kuluminen liittyivät A:n käyttämiin Xeplion- ja Zypadhera-lääkityksiin. A:lla on kuitenkin jatkuvaa lääkitystä vaativa psyykkinen sairaus. Hoitamattoman psyykesairauden jälkiseuraukset ovat merkittävästi vaikeammat kuin A:lla ilmenneet suualueen sinänsä epämiellyttävät oireet. Vakuutusyhtiö katsoi, että kysymyksessä oli vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettu kohtuudella siedettävä lääkkeen haittavaikutus, joka ei oikeuta korvaukseen lääkevahinkovakuutuksesta. Tällä perusteella A:n korvaushakemus hylättiin.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että lääkkeistä aiheutuneesta elinikäisestä vammasta eli hampaiden kulumisesta ja siihen liittyvästä hampaiden vihlonnasta tulee maksaa korvaus lääkevahinkovakuutuksesta. Määrätyt lääkkeet ovat aiheuttaneet A:lle myös muita vahinkoseurauksia, kuten kaatumisia ja hiustenlähtöä. A katsoo, että kaikkien psyykenlääkkeiden antaminen hänelle on välittömästi lopetettava ja lääkkeiden antamat vahingot korvattava.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Yhtiö toteaa, että sillä on käsittelyssä myös toinen A:n lääkevahinkoasia, jossa ei ole vielä annettu korvauspäätöstä.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 6.7.2016 - 27.9.2018.
Selvitysten mukaan A sairastaa paranoidista skitsofreniaa ja hänellä on hoitokontakti psykiatrian poliklinikalle. A:lla on ollut käytössä useita eri psykoosilääkityksiä, joista hän on kokenut erilaisia haittavaikutuksia. Terveyskeskuslääkärin merkinnän 14.7.2016 mukaan A:lle on aloitettu Xeplion-injektiot. Merkinnän 13.9.2016 mukaan A on kieltäytynyt ottamasta enää Xeplion-lääkitystä, mutta merkinnän 30.1.2017 mukaan lääkitys on aloitettu uudelleen 13.1.2017.
Päivystyskäynnin 27.6.2017 sairauskertomustekstin mukaan A on tullut päivystykseen leuan ja kielen nykinäoireen vuoksi. A:n mukaan vaiva on alkanut Xeplion-lääkityksen aloittamisen jälkeen. Oireet ovat pahimmillaan noin 14 vuorokautta pistoksen jälkeen ja sen jälkeen niitä esiintyy lähes päivittäin. Päivystyksessä on todettu leuassa hienojakoista leuan liikkumista sivusuunnassa ja kieli on tehnyt ikään kuin sammakkomaisia loikkia. Hampaat ovat olleet kuluneet.
Sairauskertomustekstin 18.2.2018 mukaan A:lle on aloitettu Zypadhera-injektiot. Kielen naksumisoireet ovat edelleen jatkuneet ja A on yhdistänyt ne lääkitykseen. Merkinnän 13.3.2018 mukaan ongelma on edelleen jatkunut. A:n hoitosuhde psykiatrian poliklinikalle on katkennut. Terveyskeskuslääkäri on arvioinut, että kielen naksuminen on hyvinkin mahdollisesti lääkkeen käytön seurausta, mutta skitsofrenia vaatisi kuitenkin hoitoa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko Xeplion- ja Zypadhera -lääkkeiden aiheuttama kielen naksuminen, leukojen heiluminen ja hampaiden kuluminen korvata lääkevahinkona.
A:n valituksessaan esittämät vaatimukset psyykelääkityksen lopettamisesta eivät kuulu Vakuutuslautakunnan toimivallan alueelle eikä lautakunta käsittele asiaa tältä osin.
Sovellettavat vakuutusehdot
Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2017 alkaen) kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä, ehtojen kohdassa 2 tarkoitettu lääke on todennäköisesti aiheuttanut. (…)
Ehtojen kohdan 6.1 mukaan lääkevahinkoa ei korvata, mikäli sairaus tai vamma on seurausta lääketieteellisesti välttämättömästä riskin ottamisesta hoidettaessa sairautta tai vammaa, joka hoitamattomana olisi hengenvaarallinen tai saattaa aiheuttaa vaikean ruumiinvamman.
Vahinkoa ei myöskään korvata, jos se tai lääkkeen aiheuttama osa vahingosta olisi kohtuudella pitänyt sietää lääkkeen käytön haittavaikutuksena seuraavat seikat huomioon ottaen:
- hoidetun sairauden laatu ja vaikeusaste
- vahingonkärsineen yleinen terveydentila
- vahingon laajuus
- asiantuntijan mahdollisuus ennakoida lääkkeen vaikutukset ja
- muut vastaavat seikat.
Asian arviointi
Hoidettaessa muita kuin hoitamattomina hengenvaarallisia tai vakavan ruumiinvamman riskin aiheuttavia sairauksia tai vammoja arvioidaan lääkkeen aiheuttaman haittavaikutuksen korvattavuus siedettävyyden perusteella. Lääkevahinkoa ei korvata, jos lääkkeen haittavaikutus olisi kohtuudella pitänyt sietää ottaen huomioon hoidettavan sairauden tai vamman laatu ja vaikeusaste, vahingonkärsineen yleinen terveydentila, vahingon laajuus ja asiantuntijan mahdollisuudet ja tilaisuus ennakoida lääkkeen vaikutukset sekä muut vastaavat seikat. Korvausratkaisu tehdään aina yksilöllisesti lääkevahingon vakavuuden, välttämättömän riskinoton ja siedettävyyden perusteella. Arvioinnissa otetaan huomioon potilaan sairaus tai vamma, hoitotilanne ja yksilöllinen ennuste. Pelkästään haittavaikutuksen yleisyys tai tavanomaisuus ei tarkoita sitä, että se olisi myös siedettävä. Vahingon siedettävyyttä arvioitaessa keskeistä on se, onko vahinko vakavampi kuin tiedossa oleva ja tunnettu riski. Vahingon vakavuutta arvioitaessa otetaan huomioon myös vahingon vaikutus hoitotavoitteeseen ja hoidon lopputulokseen.
Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A:lla on todettu paranoidi skitsofrenia, jonka hoitoon on ollut käytössä eri lääkevalmisteita. Vuonna 2016 on aloitettu Xeplion-injektiot ja vuonna 2018 on ollut käytössä Zypadhera. Lääkkeiden käytön aikana A:lla on ilmennyt kielen naksumista, leuan heilumista ja hampaiden kulumista, joiden syy-yhteys lääkkeiden käyttöön on osapuolten kesken riidatonta. Vakuutusyhtiö on kuitenkin pitänyt oireita vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettuna kohtuudella siedettävänä seurauksena.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n korvattavaksi vaatimat oireet (ns. tardiivi dyskinesia) ovat tunnettu psyykenlääkkeiden sivuvaikutus, joka otetaan huomioon lääkitystä määrättäessä. A sairastaa vaikea-asteista paranoidista skitsofreniaa. Sairauden vaikeusaste ja ilmenneen haitan luonne huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että kyseessä on vakuutusehdoissa tarkoitettu kohtuudella siedettävä seuraus, joka on rajattu lääkevahinkovakuutuksen ehdoissa vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norio
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Jokelainen
Järvinen
Mervaala
Soinila