Tapahtumatiedot

Käsillä olevassa tapauksessa vakuutettu A on 28.1.2019 hakenut oikeusturvaetua 22.2.2018 riitautuneeseen potilasvakuutuskeskuksen korvauspäätökseen, jonka peruste on korvauspäätöksen mukaan sattunut 28.5.2015. 

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jonka mukaan asiassa ei voida myöntää oikeusturvaetua, koska A:n oikeusturvavakuutus ei ole ollut yhtäjaksoisesti voimassa vakuutusehtojen edellyttämää kahta vuotta riidan syntyhetkestä taaksepäin laskettuna. Päätöksessään yhtiö tarkentaa, että A:n oikeusturvavakuutus on ollut päättyneenä maksamattomien vakuutusmaksujen vuoksi 2.5.2016 – 3.5.2016, 19.4.2017 – 23.4.2017, 20.10.2017 – 25.10.2017 sekä 19.1.2018 – 20.1.2018.  Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan A:n oikeusturvavakuutuksen katkokset eivät ole johtuneet Vakuutussopimuslain 39.3 §:n mukaisesta maksukyvyttömyydestä.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta. 

Valituksessaan A toistaa vaatimuksensa oikeusturvan myöntämisestä potilasvahinkoasiaa koskevaan riita-asiaansa. Perusteluinaan A toteaa, että vakuutusyhtiön mainitsemat katkokset ovat olleet hyvin lyhyitä ja korkeintaan viikon pituisia. Nämä katkokset vakuutusturvan voimassaolossa ovat johtuneet siitä, että A on hyvin pienituloinen eläkeläinen ja hänen on tullut varmistua, että hänen tulonsa riittävät koko kuukauden menoihin. A on maksanut vakuutusmaksut kuitenkin heti, kun se on käytännössä ollut hänelle mahdollista.

Edellisen lisäksi asiaa arvioitaessa tulee ottaa huomioon, että A:lle on potilasvahingon seurauksena aiheutunut CRPS-oireyhtymä, joka aiheuttaa hänelle voimakasta kipua sekä masennusta. Yhdessä nämä tekijät aiheuttavat ymmärrettävästi vaikeuksia arjen askareiden hoitamisessa, kuten laskujen maksamisessa. A:lla on myös käytössään voimakas kipulääkitys, joka heikentää myös muistia. Näin ollen maksujen myöhästyminen on saattanut johtua myös muistiongelmista. A:n näkemyksen mukaan tapauksessa on myös olennaista huomioida se seikka, että oikeusturvaetua haetaan nimenomaan tämän vaikean sairauden korvattavuutta koskevaan riitaan. 

Ottaen huomioon edellä selostetut tekijät ja sen, että A:n vakuutus on ollut voimassa neljän vuoden ajan, on tapauksessa jo kohtuullisuuden mukaan arvioiden katsottava, että A:lle tulee myöntää asiassa oikeusturvaetu sosiaalisen suoritusesteen perusteella. 

Vakuutusyhtiön vastineen jälkeen laatimassaan lisäkirjelmässä A haluaa vielä tähdentää, että juuri se seikka, että hän on maksanut vakuutusmaksun aina heti katkeamisilmoituksen saatuaan viittaa siihen, että hän on juurikin halunnut pitää vakuutusturvan katkeamattomana voimassa. Näin ollen A:n mukaan tässä tapauksessa vakuutuksen katkeamisehdon soveltaminen johtaisi ilmeiseen kohtuuttomuuteen A:n kannalta. Tähän liittyen A pyytää myös huomioimaan, että vakuutuksen katkeamisen ajalta maksamatta jääneiden vakuutusmaksujen osuus on joka tapauksessa ollut korkeintaan muutamia euroja.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot, jo annetuissa päätöksissä lausutun sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin ja lainkohtiin.

Vastineessaan vakuutusyhtiö toteaa, että sosiaaliseen suoritusesteeseen vetoavan tulee osoittaa sosiaalisen suoritusesteen olemassaolo. Vakuutussopimuslain 39.3 §:n niin kutsutun sosiaalisen suoritusesteen ollessa käsillä, on vakuutusmaksun laiminlyönnin tullut johtua vakuutuksenottajan maksuvaikeuksista, joihin hän on joutunut sairauden, työttömyyden tai muun erityisen seikan vuoksi pääasiassa omaa syyttään. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan pelkästään pieni eläke ja CRPS-syndroomasta johtuvat ongelmat arjen askareiden hoidossa eivät vielä muodosta lain tarkoittamaa sosiaalista suoritusestettä. Lisäksi yhtiö toteaa, että vaikka katkokset A:n vakuutuksissa eivät ole kestäneet kerrallaan viikkoa kauempaa, on huomattava, että ne ovat olleet kuitenkin toistuvia vuodesta 2016 alkaen. Vakuutusyhtiö toteaa myös tarjoavansa erilaisia maksutapavaihtoehtoja sekä lähettävänsä useita muistutuksia erääntyneestä laskusta jopa A:n matkapuhelimeen ennen vakuutuksen irtisanomisesta. A on kuitenkin maksanut vakuutusmaksun vasta sen jälkeen, kun hänelle on ilmoitettu vakuutuksen irtisanomisesta maksamattomuuden vuoksi. 

Yhtiö toteaa, että A:n vakuutusmaksut ovat tällä hetkellä yhteensä 651,28 euroa vuodessa, mikä on valittu maksettavaksi neljässä erässä. Vakuutuksenottajan päävelvoitteena on maksaa vakuutusmaksut määräajoin. A:n oman selvityksen mukaan hänen eläkkeensä ei kestä yhtään ylimääräistä laskua tulojen ja menojen ollessa sekaisin, jolloin täytyy yrittää maksaa tärkeimmät laskut ensin. Yhtiö viittaa A:n toimittamiin tiliotteisiin, joista on kuitenkin huomattavissa, että A kykenee maksamaan kuukausittain säännöllisesti muita laskuja, kuten puhelin- ja tietoliikenneliittymän ja lehtitilauksen laskut, mitkä ovat suurempia kuin mitä vakuutusyhtiön kuukausittainen lasku olisi. Lisäksi A on siirtänyt kuukausittain käyttötililtä matkarahaa 50–100 euroa toiselle tilille, mikä osoittaa yhtiön mukaan kykyä suunnitelmallisuuteen taloudenhoidossa. 

Yhtiö toteaa vielä, että toistuva vakuutusmaksujen laiminlyönti siten, että vakuutus päättyy hetkeksi, aiheuttaa vakuutusturvan katkeamisen. Saatujen selvitysten mukaan kotivakuutuksen edellä kerrotuissa useissa päättymisissä ei ole kyse vakuutussopimuslain 39.3 §:ssä määritellystä maksukyvyttömyydestä. 

A:n lisäkirjelmän jälkeen antamassaan lisävastineessaan vakuutusyhtiö tarkentaa vielä, että A:lle aiheutuneessa CRPS-syndroomassa ei ole kysymys sellaisesta sairaudesta, joka estäisi laskujen maksamisen ajoissa. Kyseessä ei myöskään ole sellainen sairaus, jonka johdosta A olisi joutunut olemaan pitkiä aikoja sairaalahoidossa ja näin olisi estynyt maksamaan laskuja ajallaan. Lisäksi vakuutusyhtiön mukaan on vielä erikseen huomioitava se, että puhelimitse lähetetyistä muistutusviesteistä huolimatta A on laiminlyönyt vakuutusmaksunsa ja toistanut useaan kertaan menettelytapaa, jossa myöhästynyt maksu on maksettu vasta päättymisilmoituksen saavuttua. Näin ollen yhtiö pitää edelleen asiassa annettua päätöstä asianmukaisena.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on kysymys sen arvioimisesta, onko vakuutuksenottaja A:lle myönnettävä riita-asiaan oikeusturva siitä syystä, että hänen vakuutusturvansa maksujen myöhästyminen ja näin vakuutuksen katkeaminen on aiheutunut vakuutussopimuslain 39.3 §:n mukaisen sosiaalisen suoritusesteen vuoksi. 

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 39 §:n (Vakuutusmaksun viivästyminen) mukaan jos vakuutuksenottaja on laiminlyönyt vakuutusmaksun suorittamisen 38 §:ssä säädetyssä määräajassa, vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa vakuutus päättyväksi 14 päivän kuluttua irtisanomista koskevan ilmoituksen lähettämisestä. Vakuutusmaksun laiminlyönnin takia ei kuitenkaan saa irtisanoa 40 §:n 1 momentissa tarkoitettua jatkuvaa vahinkovakuutusta.

Jos vakuutuksenottaja suorittaa vakuutusmaksun ennen irtisanomisajan päättymistä, vakuutus ei kuitenkaan pääty irtisanomisajan kuluttua. Vakuutuksenantajan on mainittava tästä mahdollisuudesta irtisanomista koskevassa ilmoituksessa. Jos kysymyksessä on henkilövakuutus, irtisanomisilmoituksessa on lisäksi annettava tieto 43 §:ssä säädetystä vakuutuksenottajan oikeudesta saada vakuutus uudelleen voimaan.

Jos maksun laiminlyönti on johtunut vakuutuksenottajan maksuvaikeuksista, joihin hän on joutunut sairauden, työttömyyden tai muun erityisen seikan vuoksi pääasiassa omatta syyttään, vakuutus päättyy irtisanomisesta huolimatta vasta 14 päivän kuluttua esteen lakkaamisesta. Vakuutus päättyy kuitenkin viimeistään kolmen kuukauden kuluttua 1 momentissa säädetyn irtisanomisajan päättymisestä. Irtisanomisilmoitukseen on otettava maininta myös tämän momentin mukaisesta mahdollisuudesta vakuutuksen määräaikaiseen jatkumiseen.

Jos irtisanomisilmoituksesta puuttuu jokin 2 tai 3 momentissa säädetyistä tiedoista, irtisanominen on mitätön.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 5.1.2 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneet vakuutustapahtumat.

Riita-ja hakemusasiassa vakuutustapahtuma on sattunut, kun esitetty yksilöity vaatimus on nimenomaisesti kiistetty joko perusteeltaan tai määrältään.

Rikosasiassa vakuutustapahtuma on sattunut, kun juttu on tullut vireille joko siten, että syyttäjän tai asianomistajan haastehakemus on saapunut käräjä-oikeuden kansliaan tai syyttäjä on antanut haasteen tiedoksi.

Jos vakuutus on kuitenkin vakuutustapahtuman syntymisajankohtana ollut voimassa vähemmän kuin kaksi (2) vuotta, tulee myös niiden seikkojen, joihin riita, vaatimus tai syyte perustuu, olla syntynyt vakuutuksen voimassaoloaikana.

Vakuutuksen voimassaoloaikaan luetaan se aika, jonka tämä vakuutus vakuutetun osalta on yksin tai peräkkäin yhdessä muiden päättyneiden vastaavansisältöisten oikeusturvavakuutusten kanssa ollut yhtäjaksoisesti voimassa. Jos vakuutustapahtuman sattuessa on voimassa useampia oikeusturvavakuutuksia, vakuutuksen voimassaoloaikaan luetaan kuitenkin vain tämä vakuutus.

Vakuutuksen vastaavansisältöisyys tarkoittaa, että vakuutuksen voimaantulon jälkeen kahden ensimmäisen vuoden aikana sattuneissa vakuutustapahtumissa korvaus maksetaan niistä vahinkotapahtumista ja sen mukaisena kuin se olisi maksettu myös aikaisemmin voimassa olleista vakuutuksista.

Jos vakuutusturvan muutos on vahinkotapahtuman hetkellä ollut voimassa vähemmän kuin kaksi (2) vuotta, tulee myös niiden seikkojen, joihin riita, vaatimus tai syyte perustuu, olla syntynyt muutoksen voimaantulon jälkeen.
Muussa tapauksessa vakuutusturvan muutoksen jälkeen kahden ensimmäisen vuoden aikana sattuneissa vahinkotapahtumissa korvaus maksetaan sen mukaisena kuin se olisi maksettu ennen muutosta.

Asian arviointi

Oikeusturvavakuutusta koskevan vakuutuksen voimassaoloedellytyksen mukaan, jos vakuutus on vakuutustapahtuman, eli sen riidan, johon oikeusturvaetua haetaan, syntymisajankohtana ollut voimassa vähemmän kuin kaksi vuotta, tulee myös niiden seikkojen, joihin riita, vaatimus tai syyte perustuu, olla syntynyt vakuutuksen voimassaoloaikana. Vakuutuksen voimassaoloaikaan luetaan se aika, jonka tämä vakuutus vakuutetun osalta on yksin tai peräkkäin yhdessä muiden päättyneiden vastaavansisältöisten oikeusturvavakuutusten kanssa ollut yhtäjaksoisesti voimassa

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on hakenut oikeusturvaetua potilasvahinkoasiaan, joka on riitautunut 22.2.2018. Riidan peruste on selvityksen mukaan syntynyt 28.5.2015.  

Vakuutuslautakunta toteaa, että nyt käsillä olevassa tapauksessa on riidatonta, että A on laiminlyönyt vakuutusmaksun maksamisen, jonka johdosta A:n oikeusturvavakuutus on ollut päättyneenä 2.5.2016 – 3.5.2016, 19.4.2017 – 23.4.2017, 20.10.2017 – 25.10.2017 sekä 19.1.2018 – 20.1.2018. Näin ollen on myös riidatonta, ettei A:n oikeusturvavakuutus ole ollut katkeamattomana voimassa vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla yhtäjaksoisesti kahta vuotta riidan syntyessä 22.2.2018.  A on todennut näiden lyhyiden katkoksien johtuneen häntä kohdanneesta sosiaalisesta suoritusesteestä.

Lain ja sopimusehtojen mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa vahinkovakuutus vakuutusmaksun maksamisen laiminlyönnin takia. Lakiin otetun sosiaalista suoritusestettä koskevan määräyksen mukaan, jos maksun laiminlyönti on johtunut vakuutuksenottajan maksuvaikeuksista, joihin hän on joutunut sairauden, työttömyyden tai muun erityisen seikan vuoksi pääasiassa omatta syyttään, vakuutus päättyy irtisanomisesta huolimatta vasta 14 päivän kuluttua esteen lakkaamisesta. Vakuutussopimuslain 39.3 §:ää koskevien esitöiden (HE 114/1993, s. 52) mukaan säännöksessä ei edellytetä, että vakuutuksenottaja olisi tullut maksukyvyttömäksi. Vakuutus jatkuu irtisanomisesta huolimatta, jos vakuutusmaksua ei ole voitu momentissa mainitusta syystä maksaa oikeassa ajassa vaarantamatta vakuutuksenottajan ja hänen perheensä kohtuullisia asumis- ja muita elinolosuhteita.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:n maksulaiminlyönneistä johtuneet voimassaolon katkokset ovat olleet lyhyitä, mutta toistuvia. A:lle on ennen vakuutusturvan irtisanomista myös lähetetty tekstiviestitse muistutus maksun maksamisesta.  A:n tiliotteista selviää, että hän suorittaa kuukausittain muita toistuvia maksuja sekä siirtää aika ajoin rahaa myös säästötilille. Vakuutuslautakunta toteaa, että pelkästään pienituloisuus tai maksuvaikeudet yksin eivät luo perusteita sosiaaliselle suoritusesteelle. Lautakunta katsoo myös, että vaikka A:n sairaudesta on saattanut johtua merkittävääkin haittaa hänen jokapäiväisessä elämässään, niin tapauksessa jää selvittämättä, että A:n CRPS oireyhtymä olisi vaikuttanut hänen maksukykyynsä vakuutussopimuslain 39.3 §:n tarkoittamalla tavalla. Lautakunnalla käytettävissä olevasta selvityksestä sen sijaan ilmenee, että A on sairaudestaan huolimatta suoriutunut muista toistuvista maksuista. Lautakunnan näkemyksen mukaan tapauksessa jää selvittämättä, että A olisi joutunut laiminlyömään vakuutusmaksut vakuutussopimuslaissa tarkoitetun sosiaalisen suoritusesteen vuoksi siten, että vakuutusmaksun maksaminen oikeassa ajassa olisi vaarantanut hänen kohtuulliset asumis- ja muut elinolosuhteet. 

Samoin perustein lautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiön vetoamista vakuutusturvan katkoksiin voida pitää kohtuuttomana tai että kahden vuoden katkeamatonta voimassaoloa edellyttävän ehtokohdan soveltaminen johtaisi tapauksessa kohtuuttomuuteen. 

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja  Norros
Sihteeri Hanén 

Jäsenet:
Alinentalo-Pelttari
Karimäki
Korpiola
Rusanen