Tapahtumatiedot
A:n (s. 1964) vahinkoilmoituksen hän oli joutunut 25.7[.2015] joutunut peräänajokolariin. Lääketieteellisessä selvityksessä A:lla kuvataan erityisesti kaularankaperäisiä oireita. Hänellä kuvataan myös neuropsykologinen oirekuva.
A haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta muun muassa hoitokuluista ja pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiö maksoi hänelle korvausta hoitokuluista. Pysyvän haitan osalta vakuutusyhtiö katsoi, että 25.7.2015 sattunut vahinkotapahtuma on aiheuttanut A:lle haittaluokan yksi (1) mukaisen pysyvän haitan eikä tästä vakuutuksesta makseta korvausta alle haittaluokkaa kaksi (2) olevasta pysyvästä haitasta.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun ja vaatii pysyvän haitan korvauksen maksamista haittaluokan yhdeksän (9) mukaan. Lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee, että hän on saanut niskan retkahdusvamman ja aivovamman, mistä vammoista muodostuu haittaluokan yhdeksän (9) mukainen jälkitila. Myös työkyvyttömyydestä aiheutunut ansionmenetys tulee korvata.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset ja huomauttaa, että tähän vakuutukseen sisältyvät turvat tapaturman aiheuttamien hoitokulujen, pysyvän haitan ja tapaturmaisen kuoleman varalle.
Vastineen mukaan A sai peräänajokolarissa 25.7.2015 niskan retkahdusvamman. A:lla on ollut niskaoireita jo ennen tätä tapaturmaa. Tämän vahinkotapahtuman aiheuttamat kudosvauriot ovat olleet lieviä. A:n kaularangan alueen oireet ovat pääosin seurausta ikään liittyvistä kulumamuutoksista. Vahinkotapahtuma 25.7.2015 on aiheuttanut korkeintaan haittaluokkaan yksi (1) kuuluvan pysyvän haitan.
A:n neuropsykologiset oireet eivät lääketieteellisten selvitysten perusteella ole seurausta 25.7.2015 liikenneonnettomuudesta. Tämä vakuutus on voimassa vain vapaa-ajalla. A:lle maaliskuun 2015 työtapaturmassa mahdollisesti aiheutunut aivovamma ei ole seurausta vakuutuksen voimassaolessa sattuneesta tapaturmasta.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä sairaus-kertomusmerkintöjä ja lähetteitä ajalta 10.8.2015–17.5.2019 sekä B1-lääkärinlausunnot 27.3.2017, 5.5.2017, 22.8.2017, 2.11.2017 ja 29.3.2018, 14.1.2019. Lisäksi lautakunnalla on käytössään ortopedin vapaamuotoinen lääkärinlausunto 25.7.2015, fysioterapeutin hoitopalauteet 4.9.2015, 16.5.2016 sekä 19.12.2018, ENMG-tutkimuksen lausunto 7.1.2016, kaularangan vahvakenttämagneettitutkimuksen lausunto 17.3.2017, vapaamuotoinen lääkärinlausunto 30.8.2017, lihassuoritustesti 29.8.2017/16.4.2018 ja kuntoutuspalaute 30.4.2018.
Vapaamuotoisen lääkärinlausunnon 25.7.2015 mukaan A:lle aiheutui peräänajossa niskan venähdys ja rintakehän ruhje. Vahinkotapahtuman jälkeen paikallisen sairaalan ortopedin arviossa todettiin niskan, pään ja rintakehän särkyä. Jatkohoidoksi määräytyi tukikauluksen pito kymmenen vuorokauden ajan sekä tulehduskipulääkitys kuurina ja paikallisesti ja sairausloma sekä ajokielto kyseisen ajan.
Lähetteen 10.8.2015 mukaan A:lla on oikeavoittoista niska-hartiaseudun kipua ja rasituksen pahentamaa päänsärkyä. Tutkittaessa kaularanka aristaa kauttaaltaan, pään liikkeissä tulee kipua kaularankaan ja hartiaseutuun, hankalammin oikealle, tasapainotestissä huojuu, kaataa taaksepäin, heijasteet symmetriset. A sai lähetteen sairaalaan lisäselvityksiä varten. Tutkimuksessa niska ja päänahka olivat tunnustellen arat, neurologiassa ei ollut poikkeavaa, pään ja kaularangan tietokonekerroskuvauksessa ei ollut poikkeavaa. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja lääkitys. Mielialaoireiston johdosta ei todettu psykiatrin konsultaatiotarvetta.
Käyntimerkintöjen 13.8.2015, 17.8.2015 ja 26.8.2015 mukaan A on käynyt lääkärin vastaanotolla ahdistuneisuuden, hermostuneisuuden ja keskittymisongelmien johdosta ja saanut lähetteen psykiatrille. Lääkärikäyntiä 8.9.2015 koskevassa merkinnässä todetaan mielialan kohentuneen. Yskää on selvitelty ja A:lle on tehty keuhkojen röntgenkuvaus ja hengitystesti.
Käyntimerkintöjen 20.11.2015 ja 14.12.2015 mukaan A:lla on ollut käsien puutumista ja niska-hartiaseudun oireilua, joita on selvitelty. Kliinisessä tutkimuksessa käsien lihasvoimat ovat hyvät, niska-hartiaseudun lihakset kireät ja arat laajalta alueelta. Käynneillä 17.12.2015, 3.2.2016, 19.2.2016, 24.2.2016 ja 14.4.2016 A:n kliininen tila on vastaava ja hoitona tulehduskipulääkitys ja fysioterapia. A:lle tehtiin 7.1.2016 yläraajojen hermoratatutkimus, jonka löydös oli normaali. A:lle 16.8.2016 tehdyssä kaularangan magneettitutkimuksessa todettiin 5./6. kaulanikamavälin välilevyn rappeuma ja molemminpuolinen juurikanavan ahtauma.
A oli 1.11.2016 neurokirurgin arviossa. Tutkimuksessa A käveli sujuvasti, pään ja kaularangan liikkeet täydet sekä niska-hartiaseudun lihakset kummallakin puolella olivat jäykät ja arat tunnustellen. Tutkimuksessa pään painanta aiheuttaa kipusäteilyä vasemmalle sormiin. Käsien puristusvoimat ovat tasavahva sekä heijasteet ja neurologia normaalit. Hoitolinjana oli konservatiivinen hoito. A oli 21.3.2017 fysiatrin vastaanottokäynnillä, jossa kliininen tila vastaava. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio fysioterapian tukemana sekä hoidon seuranta avohoidossa.
A oli 5.5.2017 työterveyslääkärin arviossa. Merkinnän mukaan niska-hartiaseudun lihakset aristavat tunnustelua, kaularangan taivutus oikealle ja painanta aiheuttavat kiputuntemusta oikeaan olkavarteen, kaularangassa ei koputusarkuutta. Työterveyslääkärin kontrollissa 2.11.2017 A:n kliininen tila on vastaava. Hänen arvioitiin olevan työkyvytön jatkuvaa nostamista ja hartiatason yläpuolella tapahtuvaan sekä kaularangan taivutus-ojennusliikettä edellyttävään työhön.
A oli 3.5.2018 yksityisneurologian arviossa ja 31.7.2018 aivovammapoliklinikan neurologin arviossa. A:lle on tehty aivoston ja kaularangan tutkimukset eikä niissä todettu rakenteiden vaurioita. Neuropsykologisessa tutkimuksessa 18.12.2018 todettiin lähes kauttaaltaan vaihtelevan asteisia hankaluuksia kognition eri osa-alueilla.
Aivovammapoliklinikan lääkärin arvion 14.1.2019 mukaan kaularangan retkahdusvamman johdosta on fysioterapia tarpeen. Lisäksi neuropsykologinen kuntoutus olisi tarpeen päävamman aiheuttaman aivovamman johdosta.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on hankkinut asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon mukaa vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä ortopedin arviossa A:lla todettiin niskan, pään ja rintakehän särkyä. Vahinkoon ei liity kaularangan eikä aivoston tai selkäytimen vaurioita ja vakuutetun myöhempi niska-hartiaseudun oireisto johtuu vahinkotapahtumasta riippumattomasta kaularangan rappeumakehityksestä, hermojuurikanavien ahtauman aiheuttamasta hermojuurten ärsytysperäisestä oireilusta ja siitä aiheutuvista niska-hartiaseudun lihasjännitystiloista. Vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetuista haittaluokituksesta antaman päätöksen 1012/1986 kohdan 4. (Kaularanka, lievä toiminnanvajavuus) perusteella. A:lle aiheutunut haitta asettuu kyseisen asteikon alaosaan ollen alle haittaluokan yksi (1) neurokirurgin 1.11.2016 toteaman tilan perusteella.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu ja käsittelyratkaisu
Tapauksessa on riitaa yksityistapaturmavakuutuksesta maksettavasta pysyvän haitan korvauksesta. A on valituksessaan esittänyt myös ansionmenetyskorvausta koskevan vaatimuksen. Vakuutussopimuksesta saadun selvityksen perusteella tämä yksityistapaturmavakuutus ei sisällä korvausetuutta, josta maksettaisiin korvausta tapaturman aiheuttaman työkyvyttömyyden nojalla. Vakuutuslautakunta ei enemmälti käsittele A:n ansionmenetystä koskevaa vaatimusta.
Vakuutuslautakunta ottaa tässä ratkaisusuosituksessa kantaa pysyvän haitan korvaukseen vahinkotapahtuman 25.7.2015 perusteella.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutuksen keskeisten termien määritelmät” mukaan [tapaturma on] äkillinen ja odottamaton tapahtuma, joka on näkyvä ja ulkoisten tekijöiden aiheuttama.
Saman ehtokohdan mukaan [ruumiinvamma on] ruumiinvamma, joka aiheutuu, tapaturmasta eikä mistään asteittain ilmenevästä seikasta. Ruumiinvammoja eivät ole seuraavat:
- sairaus muusta syystä kuin ruumiinvamman johdosta;
- posttraumaattinen stressihäiriö; tai
- psykologinen tai psykiatrinen sairaus tai tapaturman psykiatriset seuraukset.
Vakuutusehtojen kohdan A1 ”Tapaturmainen Kuolema, Tapaturmainen pysyvä haitta,” mukaan, jos vakuutettu saa vakuutuksen voimassaoloaikana tapaturmaisen ruumiinvamman, josta kahden vuoden kuluessa yksin ja muista syistä riippumatta aiheutuu tapaturmainen kuolema, vammautuminen, tai hoitokuluja, vakuutuksenantaja maksaa vakuutuksenottajalle, vakuutetulle tai edunsaajalle korvauksen keskeisten vakuutustietojen mukaisesti.
Vakuutusehtojen kohdan ”Vammautuminen: Tapaturman aiheuttama täysi pysyvä haitta” mukaan keskeisissä vakuutustiedoissa ilmoitettu suurin mahdollinen vakuutusmäärä koskee pysyvää 100 prosentin haitta-astetta. Vakuutetulla on oikeus vakuutuksen mukaiseen pysyvän haitan korvaukseen, jos hänelle aiheutuu tapaturmaisesta ruumiinvammasta vähintään haittaluokkaan 2 (10 %) kuuluva pysyvä haitta.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmaisesta ruumiinvammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
Vakuutusehtojen kohdan ”Osaa A [Vapaaehtoinen tapaturmavakuutus] koskevat säännökset alakohdan 6) mukaan täyden pysyvän haitan osalta sovelletaan seuraavia säännöksiä haitan suuruuden määrittelyssä sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/86 mukaan.
Pysyvä haitta määritetään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haittaluokka nousee vähintään kaksi (2) haittaluokkaa ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvän haitan kertakorvaus maksettiin ensimmäisen kerran, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus.
Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa. Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan keskeisten vakuutustietojen mukainen tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa (1/20) vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Useamman ruumiinosan vammautuessa yhdessä tapaturmassa enimmäiskorvausmäärä on keskeisissä vakuutustiedoissa mainittu vakuutusmäärä (haitta-aste 100 %).
Vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusten voimassaoloajat, Vapaaehtoinen tapaturmavakuutus, [10]- Vapaa-aikana” mukaan [k]oko ajan vakuutetun vapaa-aikana, silloin kun vakuutettu ei suorita työtehtäviä vakuutuksenottajan lukuun.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen si-jaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmaisesta ruumiinvammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan suuruus määritetään vakuutusehtojen mukaan sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokitusta koskevan päätöksen 1012/1986 mukaisesti. Vakuutusehtojen mukaan pysyvän haitan korvauksen maksaminen edellyttää vähintään haittaluokan kaksi (2) mukaista pysyvää haittaa.
A on joutunut peräänajokolariin 25.7.2015. Käytettävissä olevan ensivaiheen lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle aiheutui peräänajossa niskan venähdys ja rintakehän ruhje. Vahinkotapahtuman jälkeisessä tutkimuksessa A:lla kuvataan olleen niskan, pään ja rintakehän särkyä. Ensivaiheen selvityksessä tai Suomessa myöhemmin tehdyissä tutkimuksissa ei kuvata kaularangan tapaturmavammalöydöksiä.
Vakuutuslautakunnalle esitetystä selvityksestä ei ilmene, että vahinkotapahtumassa 25.7.2015 A:n pään alueelle olisi kohdistunut iskua tai, että hänellä olisi ollut välittömästi vahinkotapahtuman jälkeen aivovammaan liitettävissä olevaa neurologista oireistoa. Vakuutuslautakunnan hankkiman lääketieteellisen asiantuntijalausunnon mukaan vahinkotapahtumaan 25.7.2015 ei liity aivoston vauriota. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella A:lle ei ole aiheutunut vahinkotapahtuman 25.7.2015 yhteydessä aivovammaa, josta olisi voinut jäädä aivovamman jälkitilana ilmenevä pysyvä haitta.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan vahinkoon 25.7.2015 ei liity kaularangan tai selkäytimen vaurioita. Asiantuntijalausunnon mukaan A:n myöhempi niska-hartiaseudun oireisto johtuu vahinkotapahtumasta riippumattomasta kaularangan rappeumakehityksestä, hermojuurikanavien ahtauman aiheuttamasta hermojuurten ärsytysperäisestä oireilusta ja siitä aiheutuvista niska-hartiaseudun lihasjännitystiloista.
Haittaluokituksen 1986/1012 kohdassa 4 (Kaularanka) kaularangan lievän toiminnanvajavuuden (haittaluokat 0-3) kuvauksessa mainitaan tilaa kuvaavina oireina lievät liikerajoitukset, [henkilö] voi pitää käsiä koholla sekä lievät yläraajojen neurologiset oireet.
A:lle on selvitetty aiheutuneen vahinkotapahtuman 25.7.2015 aiheutunut kaularangan vamma, johon ei liity kuvantamisella todettuja tapaturmavammoja. Vahinkotapahtuman 25.7.2015 sijaan A:lle jääneet niska-hartiaseudun oireet selittyvät tästä vahinkotapahtumasta riippumattomilla seikoilla eli keskeisiltä osin kaularangan rappeumakehityksellä ja hermojuurikanavien ahtaumista aiheutuvalla tilalla. Lääketieteellisen selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntiajalausunnon huomioiden lautakunta katsoo, että A:lle vahinkotapahtumasta 25.7.2015 aiheutunut pysyvä haitta jää alle haittaluokan kaksi (2), missä tapauksessa A:lla ei ole oikeutta pysyvän haitan korvaukseen tästä vakuutuksesta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita korvauksen maksamista.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Niklander
Rahijärvi
Sario
Sibakov