Tapahtumatiedot

A haki vapaaehtoista sairausvakuutusta ja antoi hakemukseen liittyvän terveysselvityksen 25.11.2010. A ilmoitti terveysselvityksessä, että hän on käynyt lääkärin tutkittavana tai hoidettavana vasemman olkapään oireiden johdosta. Muihin terveysselvityksessä esitettyihin kysymyksiin hän vastasi kieltävästi. Vakuutusyhtiö myönsi A:lle 1.12.2010 sairausvakuutuksen yksilöllisellä rajoitusehdolla, jonka mukaan vakuutus ei korvaa kuluja, jotka aiheutuvat terveysselvityksessä mainituista vasemman olkapään AC-nivelen ongelmista.

A hakeutui selkäkipujen vuoksi lääkäriin 12.10.2015. Oireiden syiden selvittämiseksi hoitava lääkäri antoi A:lle lähetteen ortopedian erikoislääkärille, joka ohjasi A:n edelleen lannerangan MRI-tutkimukseen. A haki sairausvakuutuksen perusteella maksusitoumusta MRI-tutkimukseen. 

Vakuutusyhtiö antoi asiassa 10.2.2016 korvauspäätöksen, jonka mukaan haetusta MRI-tutkimuksesta aiheutuvat kulut eivät ole vakuutuksesta korvattavia. Vakuutusyhtiö viittasi sen käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja totesi, että A:lla on ollut selkävaivaa jo toistakymmentä vuotta. Magneettitutkimus on tehty kaksi kertaa, joista viimeisin vuonna 2009. Tutkimuksessa A:lla oli todettu useita välilevyrappeumia ja välilevyn pullistumaa. Vakuutusyhtiö viittasi vakuutusehdoissa määriteltyyn vakuutetun tiedonantovelvollisuuteen ja sen laiminlyönnin seuraamuksiin. Vakuutusehtojen mukaan vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutusyhtiön kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta. Jos vakuutettu on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutusyhtiö olisi oikeiden tietojen perusteella myöntänyt vakuutuksen, mutta toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutusyhtiön vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa niitä ehtoja joilla vakuutus olisi myönnetty. Jos vakuutusyhtiö olisi saanut ennen sopimuksen solmimista oikeat tiedot A:n selkävaivoista, olisi niistä aiheutuvat kulut rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Näin ollen vakuutusyhtiö katsoo, ettei se ole velvollinen korvaamaan haettuja MRI-tutkimuksen kuluja. 

A:n tekemän oikaisupyynnön johdosta vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden korvauspäätöksen 15.3.2016. Vakuutusyhtiö katsoi edelleen, että haettua korvausta ei voida myöntää, sillä A:n selkäoireet ovat alkaneet jo ennen vakuutuksen voimaantuloa. Vakuutusyhtiö on viitannut päätöksessään vakuutuksenottajalle ja vakuutetulle vakuutussopimuslaissa asetettuun tiedonantovelvollisuuteen ja sen laiminlyönnin seuraamuksiin. Vakuutusyhtiön mukaan A:n olisi tullut vakuutusta hakiessaan ja terveysselvitykseen vastatessaan ilmoittaa, että hänellä on ollut selkävaivoja. Koska A ei ole maininnut selkävaivoista, vakuutusyhtiö katsoo, että A:n terveysselvityksessä antamat tiedot ovat olleet puutteelliset. Jos selkävaivat sekä niiden tutkimusta ja hoitoa koskevat tiedot olisi ilmoitettu terveysselvityksessä, olisi selkävaivoihin liittyvät kulut rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Vakuutusyhtiö katsoi, että sen vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty, jos oikeat ja täydelliset vastaukset terveysselvityksen kysymyksiin olisi annettu. 

Vakuutusyhtiö ilmoitti, että A:n sairausvakuutus jatkuu sellaisilla ehdoilla, joilla vakuutus olisi myönnetty, jos oikeat ja täydelliset vastaukset terveysselvityksen kysymyksiin olisi annettu. Sairausvakuutuksen myöntämisratkaisua muutettiin siten niin, että vakuutukseen lisättiin rajoitusehto, jonka mukaan korvausta ei makseta kuluista, jotka aiheutuvat lannerangan instabiliteetista ja välilevyrappeumasta johtuvista vaivoista. 

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A katsoo antaneensa oikeat ja täydelliset vastaukset terveysselvityksessä esitettyihin kysymyksiin. Vakuutusyhtiö on terveysselvityksessä pyytänyt alleviivaamaan listasta sairaudet, jotka vakuutuksen hakijalla on ollut. Kysymyksenasettelun ja sanamuotojen perusteella A on perustellusti ymmärtänyt, että hänen tulee antaa tieto sairauksista, jotka aiheuttavat tai ovat aiheuttaneet hänelle selkävaivoja.

Ennen vakuutushakemuksen tekemistä A:lla ei ole diagnosoitu mitään selkäsairautta. Selän kiputilojen on katsottu johtuvan lähinnä A:n jääkiekkoharrastuksesta. On myös yleisesti tunnettua, että selkäoireet ovat varsin yleinen vaiva. A katsoo, että hänen selkäoireensa eivät olleet vakuutuksen hakemista edeltäneenä aikana niin vaikeita tai yhtäjaksoisia, että hänen olisi välttämättä tullut ymmärtää ne terveysselvityksessä kysytyksi sairaudeksi. A ei siten ole laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan, kun hän on jättänyt mainitsematta oireista sairauskuluvakuutusta hakiessaan. 

Asiassa tulee A:n mukaan ottaa myös huomioon kuluttajansuojalain 4 luvun 3 §:stä ilmenevä niin sanottu epäselvyyssääntö. Kun vakuutusyhtiön yksipuolisesti laatiman terveysselvityksen kysymyksestä on syntynyt epätietoisuutta, vakuutusyhtiöllä ei ole perusteita evätä korvausta. A on lisäksi viitannut Vakuutuslautakunnan antamaan ratkaisusuositukseen VKL 330/06. Vakuutuslautakunta on ratkaisusuosituksessa katsonut, että närästysoireet ovat yleinen vaiva, eikä vakuutuksen hakijan ollut pitänyt ymmärtää niitä terveysselvityksessä kysytyksi sairaudeksi. A:n mukaan lausunnosta ilmenevät periaatteet ja tulkinnat ovat päteviä myös hänen tapauksessaan.  

A vetoaa myös vakuutussopimuslain 24 §:n 3 momentissa säädettyyn sovittelumahdollisuuteen. Jos laissa säädetyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset johtavat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, voidaan seuraamuksia lain mukaan sovitella. A katsoo, että haetun korvauksen täysi epääminen olisi hänen tapauksessaan kohtuutonta, sillä vakuutusyhtiön laatima vakuutushakemus on ollut epäselvä. 

Esittämillään perusteilla A vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa hänelle 20.10.2015 suoritetusta magneettitutkimuksesta aiheutuneet kulut, yhteensä 610,50 euroa. Toissijaisesti ja esittämäänsä kohtuuttomuusväitteeseen vedoten A vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa vähintään puolet MRI-tutkimuksesta aiheutuneista kuluista.

Vakuutusyhtiön vastaus

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen ja viittaa asiassa aikaisemmin lausumaansa. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että A:n olisi tullut vakuutusta hakiessaan ja terveysselvitykseen vastatessaan ilmoittaa, että hänellä on ollut selkävaivoja. Vakuutusyhtiö toteaa, että terveysselvityksessä on kysytty onko A:lla tai onko hänellä ollut selkävaivoja. A on vastannut kysymykseen kieltävästi, vaikka hän on kärsinyt selkävaivoista toistakymmentä vuotta. Oireiden syitä on selvitetty kahdesti MRI-tutkimuksella ja hän on saanut selkävaivoihin muun muassa lääkinnällistä hoitoa. 

A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin vedoten vakuutusyhtiö ei katso olevansa velvollinen korvaamaan selän magneettitutkimuksesta aiheutuneita hoitokuluja sairausvakuutuksen perusteella. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että A:n sairauskuluvakuutus ei vakuutukseen otetun yksilöllisen rajoitusehdon myötä korvaa kuluja, jotka aiheutuvat lannerangan instabiliteetista ja välilevyrappeumasta johtuvista vaivoista.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutussopimuslain 22 §:n (Vakuutuksenottaja ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus) mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi ja puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24.2 §:n (Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti henkilövakuutuksissa) mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Vakuutussopimuslain 24.3 §:n mukaan jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella.

Tähän vakuutukseen sovellettavat yleiset sopimusehdot vastaavat sisällöltään edellä kerrottuja lainkohtia eikä yleisissä sopimusehdoissa ole edellä mainittujen lainkohtien osalta vakuutussopimuslaista poikkeavia säännöksiä.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuudesta ja sen mahdollisen laiminlyönnin vaikutuksesta vakuutusyhtiön vastuuseen. 

Lääketieteellinen selvitys

FINEllä on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä 29.7.2009 päivätty magneettikuvauslausunto sekä 15.10.2015 päivätty lääkärikäyntimerkintä, MRI-lähete ja E-lausunto.

- 29.7.2009 päivätyn lausunnon mukaan A:lle on suoritettu lausunnon antopäivänä lanneselän MRI-tutkimus. Lausunnon mukaan A oli saanut lähetteen kyseiseen kuvantamistutkimukseen, sillä hänellä oli ollut itsepintaisia selkäkipuja, joihin ei ollut kyetty löytämään pysyvää apua. A:lla mainitaan olleen oikealle alaselkään painottuvia vihlaisuja, minkä lisäksi mm. kyykkyharjoitteiden mainittiin aiheuttavan selän välittömän kipeytymisen. Lausunnon mukaan A:lla todettiin MRI-tutkimuksessa välilevyrappeumaa ja pieniä pullistumia (protruusioita) kolmessa lannerangan nikamavälissä.  

- 15.10.2015 päivätyn hoitokertomuksen mukaan A oli hakeutunut 12.10.2015 työterveyslääkärin vastaanotolle selkävaivojen vuoksi. Käyntimerkinnästä ilmenevässä 12.10.2015 tehdyssä työterveyslääkärin konsultaatiopyynnössä mainitaan, että A:lla oli ollut selkävaivaa jo toistakymmentä vuotta. MRI-tutkimus oli tehty kahdesti. Viimeisimmän eli vuonna 2009 tehdyn magneettitutkimuksen osalta mainittiin, että A:lla oli sen yhteydessä todettu useita välilevyrappeumia ja välilevyjen pullistumaa. Oireita oli yritetty hoitaa lääkkeillä ja fysioterapialla. Pahentumisvaiheita mainittiin olleen aika-ajoin ja viime aikoina tihenevästi. Oireiden vuoksi työterveyslääkäri oli tehnyt lähetteen ja konsultaatiopyynnön ortopedian erikoislääkärille. Ortopedin vastaanottokäynnillä 15.10.2015 on kirjattu, että A on käynyt selän vuoksi useita kertoja ortopedillä sekä yleislääkärillä. A:lla mainitaan olleen äkillisiä instabiliteettikipuja sekä tuntohäiriöitä molemmissa jaloissa. A sai edelleen lähetteen lannerangan MRI-tutkimukseen. 

- 15.10.2015 päivätyssä MRI-lähetteessä mainitaan, että A:lla on ollut pitkään lanneselän instabiliteettityyppisiä kipuja, minkä lisäksi molemmissa jalkaterissä on puutumisoireita.

- 15.10.2015 päivätyssä E-lausunnossa A:lla todetaan olleen mm. alaselkäkipua ja siihen liittyvää puutumisoiretta. Lausunnolla pyydetään maksusitoumusta lannerangan MRI-tutkimukseen. 

Asian arviointia

FINE toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua, on otettava huomioon muun muassa hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa. 

A:n 25.11.2010 allekirjoittamassa terveysselvityksessä on kysytty ”Onko Teillä tai onko Teillä ollut Selkävaivoja, iskias, niska- tai hartiaseudun kipuja?”. Vastausvaihtoehdoksi on annettu ”kyllä” ja ”ei”. A on vastannut kysymykseen kieltävästi. Samassa kohdassa on pyydetty lisäksi alleviivaamaan ne ko. kohdassa luetellut sairaudet, joita vakuutusta hakevalla on ollut. Listassa on lueteltu paitsi sairauksia myös erilaisia muita vaivoja ja oireita. A ei ole alleviivannut mitään annetuista vaihtoehdoista. 

FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selityksiin ja toteaa, että A:lla on ollut selkäkipuja ennen vakuutushakemuksen tekemistä. Kiputilojen on mainittu olleen itsepintaisia ja niiden syiden selvittämiseksi on tehty mm. kaksi MRI-tutkimusta. FINE katsoo, että A:n selkäoireet ja niiden johdosta tehdyt tutkimukset ovat olleet laadultaan sellaisia, että A olisi tullut mieltää selkäongelmat terveysselvityksessä mainituiksi selkävaivoiksi. FINE katsoo, että A on siten laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan, kun hän ei ole vastannut myöntävästi terveysselvityksessä esitettyyn ensisijaiseen kysymykseen siitä, onko hänellä ollut selkävaivoja. 

FINE katsoo, että A:lle esitetty kysymys sekä siihen annetut vastausvaihtoehdot ovat olleet yksiselitteiset ja selvät. Se, että oireet ovat A:n mukaan olleet lieviä tai, että hänellä ei ole ollut mitään nimenomaista selkäsairausdiagnoosia, ei muuta sitä, että A:n olisi tullut ymmärtää selän tutkimusta ja hoitoa vaatineet oireet terveysselvityksessä kysytyiksi selkävaivoiksi. Myöskään se, että selkäoireet ovat tunnetusti yleinen vaiva, ei johda siihen, että A:n olisi voinut olla perustellusti siinä käsityksessä, että hänen ei tarvitsisi ilmoittaa omista selkäongelmistaan. A:lta on kysytty nimenomaan selkävaivoista, ei selkäsairaudesta. Selostetuin perustein ja ottaen huomioon A:n selkäongelmien laatu, tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä ei FINEn käsityksen mukaan voida pitää vähäisenä.

Kun A on vastannut virheellisesti ensisijaiseen kysymykseen siitä, onko hänellä ollut selkävaivoja, merkitystä ei ole sillä, olisiko A:n tullut mieltää selkävaivat kysymyksen toisessa kohdassa tarkoitetuksi sairaudeksi ja siten myös alleviivata selkävaivoja koskeva kohta. 

FINE pitää ilmeisenä, että vakuutusyhtiö olisi ottanut A:n vakuutukseen selkävaivoja koskevan rajoituksen, jos se olisi ennen vakuutuksen päättämistä saanut oikeat ja täydelliset tiedot A:n selkävaivoista ja niihin liittyvistä tutkimuksista. Vakuutusyhtiön vastuu rajoittuu vakuutussopimuslain 24.2 §:n perusteella siihen, mikä vastaa niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi oikeiden tietojen perusteella alun perin myönnetty. FINE katsoo, että vakuutusyhtiö ei siten ole lain ja vakuutussopimuksen perusteella velvollinen korvaamaan riidanalaisia lanneselän MRI-tutkimuksen kuluja.

A on vedonnut myös siihen, että vakuutuskorvauksen täysi hylkääminen johtaisi hänen kannaltaan ilmeiseen kohtuuttomuuteen. A:n mukaan seuraamusta tulisi siten vakuutussopimuslain 24.3 §:n perusteella sovitella ja vakuutusyhtiön tulisi suorittaa vähintään puolet haetusta korvauksesta. A on katsonut sovitteluperusteen olevan käsillä sillä perusteella, että terveysselvityksen epäselvät kysymykset olivat yksinomaan vakuutusyhtiön laatimat.

Edellä mainittua lainkohtaa koskevien hallituksen esityksen (HE 114/1993) perustelujen mukaan huolimattomuus voi henkilövakuutuksessa johtaa vakuutuskorvauksen menettämiseen. Seuraamus saattaa olla kohtuuttoman ankara varsinkin sellaista henkilöä kohtaan, jonka taloudellisen aseman turvaamiseksi vakuutus on otettu ja joka ei itse ole voinut vaikuttaa sopimuksen tekemiseen eikä sen yhteydessä tapahtuneeseen laiminlyöntiin. Esimerkiksi edunsaajana olevan lapsen jääminen ilman vakuutuskorvausta huoltajan kuoleman jälkeen voi olla ilmeisen kohtuutonta, vaikka huoltaja olisikin täyttänyt vakuutushakemuksen kyselylomakkeen puutteellisesti.  Vilppitilanteiden osalta perusteluissa todetaan, että vetoaminen vakuutussopimuksen pätemättömyyteen voi vilpistä huolimatta olla kohtuutonta myös silloin, kun kysymyksessä on muun kuin vilppiin syyllistyneen henkilön oikeus korvaukseen. Jos esimerkiksi henkivakuutusmaksuja on maksettu huomattavan pitkän ajan, saattaa kuolemantapauskorvauksen menettäminen vähäisenkin vilpin takia johtaa korvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen.

FINE toteaa, että nyt käsillä olevassa tapauksessa korvauksen hakijana on A, joka on myös antanut vakuutusyhtiölle virheellistä/puutteellista tietoa sisältäneen terveysselvityksen. FINE ei pidä ilmeisen kohtuuttomana sitä, että vakuutusyhtiö ei vastaa terveysselvityksessä ilmoittamatta jääneiden selkävaivojen tutkimus- ja hoitokuluista. FINE katsoo, ettei asiassa ole perusteita sovittelulle. 

FINE katsoo, että vakuutusyhtiön ratkaisu on lain ja vakuutusehtojen mukainen. 

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa. 

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
      
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Sternhufvud