Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1964) liukastui jääkokkareeseen ja kaatui 2.3.2018 ollessaan ulkoiluttamassa koiraansa. Asiakkaan oikea jalka jäi hänen allensa ja kipeytyi. Asiakas haki korvausta hoitokuluista ja pysyvästä haitasta toimeentulovakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi oikean jalan hoitokuluja sekä pysyvän haitan ensin haittaluokka kahden (2) mukaan ja asiakkaan FINEn riidanratkaisumenettelyn aikana toimittaman lisäselvityksen jälkeen haittaluokka kolmen (3) mukaan.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan jalan kivun ja toiminnan huomioon ottaen haittaluokkaa tulisi nostaa haittaluokka kolmea (3) suuremmaksi.
Asiakas toteaa, FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta antamassaan lisäkirjelmässä, että oikean alaraajan tilanne on mennyt huomattavaksi huonommaksi ja hän pääsee kulkemaan vain noin 100 metriä autoonsa, jonka jälkeen oikea jalka pettää ja puutuu täysin. Jalkaa myös särkee ja kihelmöi päivittäin.
Vakuutusyhtiö toisti vastineessaan aiemman kantansa. Asiakkaan lääketieteellisen lisäselvityksen johdosta yhtiö antoi uuden päätöksen, jossa se katsoi haittaluokan olevan haittaluokka kolme (3).
Lääketieteelinen selvitys
FINEllä on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä E-lääkärinlausunnot 7.3.2018, 8.3.2018, 3.4.2018, 10.4.2018 ja 1.2.2019, fysioterapian hoitopalaute 1.3.2019 sekä sairauskertomusmerkinnät 11.4.2019, 1.8.2019 ja 23.8.2019.
E-lääkärilausunnon 7.3.2018 esitietojen mukaan asiakas liukastui 2.3.2018. Oikea jalka jäi alle ja kipeytyi. Ortopedin suorittamassa tutkimuksessa kävely onnistui ontuen ja oikean reiden etu-ulkosivulla tunnonalenemaa. Reiden nelipäinen reisilihas aktivoitui ja aristi tunnustellessa. Asiakas sai alaraajan nostettua suorana alustasta. Polven ojennus onnistui. Ultraäänitutkimuksessa todettiin ulomman reisilihaksen pieni turvotusalue sopien venähdykseen, ei verenpurkaumaa.
E-lääkärilausunnon 3.4.2018 mukaan asiakkaalla oli puutumisen johdosta tehty hermoratatutkimus, jossa todettiin reiden etu-ulkosivun ihohermon vaurio ja ulomman reisilihaksen surkastumista. Ortopedin tutkimuksessa 3.4.2018 todettiin reiden päällä tunnon alenema ja ulomman reisilihaksen lähes täysi tuntopuutos. Asiakkaan jalka nousi polvi suorana hyvin tutkimuspöydällä.
E-lääkärilausunnosta 10.4.2018 ilmenevän lausunnon mukaan 9.4.2018 magneettitutkimuksessa reiden lihaksissa ei todettu vaurioita eikä hermojen vaurioita tai niiden pinnetiloja.
E-lääkärilausunnon 1.2.2019 mukaan ortopedin kontrollissa kävely onnistui normaalisti. Selinmakuulla jalka nousi polvi suorana. Nelipäisessä reisilihaksessa oli surkastumaa. Reiden etu-ulkosivun ihohermon alueella todettiin tuntopuutos.
Asiakas oli saman ortopedin kontrollissa 11.4.2019. Sairauskertomusmerkinnän mukaan tila oli tuolloin tutkittaessa ihohermon osalta vastaava. Asiakas pääsi kyykkyyn vasemman jalan varassa. Nelipäisessä reisilihaksessa oli surkastumista. Polvi oli vakaa.
Ortopedin tekemän sairauskertomusmerkinnän 1.8.2019 esitietojen mukaan asiakkaan oikean alaraajan tilanne on mennyt koko ajan hankalammaksi. Asiakkaalla on käytössä polviortoosi ja kävelymatka on pienentynyt noin sataan metriin. Myös nilkka oli alkanut tuntua heikolta. Vastaanotolla kävelyssä ilman ortoosia oli havaittavissa selvä puoliero ja polvi putosi yliojennukseen reisilihaksen heikkouden vuoksi. Asiakkaalla ohjelmoitiin uusi ENMG-tutkimus.
Ortopedin tekemän sairauskertomusmerkinnän ja 23.8.2019 neurografiassa etu-ulkosivun ihohermon vaste puutui oikealta, kun se tuli vasemmalta pienennä esille. Oikealla myös pohjehermon vaste oli pienempi. Muutoin alaraajojen osalta ei ollut poikkeavia löydöksiä. EMR-tutkimuksessa havaittiin oikealla laajalti alaraajan aktivaatioheikkoutta. Yhteenvedon mukaan asiakkaalla on etu-ulkosivun ihohermon vaurio, joka selittää tuntohäiriöt reiden alueella oikealla, mutta ei reiden heikkoutta eikä oiretta polven alapuolella. Lievä pohjehermon vaurio oikealla on myös mahdollinen, mutta sekään ei selitä alaraajan laaja-alaisia tuntohäiriöitä ja heikkoutta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta, jolla on asiantuntijalausuntoa antaessaan ollut käytössä lääketieteellinen selvitys 11.4.2019 saakka.
Erikoislääkäri Karjalaisen asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaan on vahinkotapahtuman jälkeen 7.3.2018 tehdyssä tutkimuksessa todettu kävelevän ontuen ja oikean reiden etu-ulkosivulla todettiin tunnonalenemaa. Nelipäisen reisilihaksen todettiin aktivoituvan, mutta tunnusteltaessa siinä todettiin aristusta. Jalan nostaminen alustasta suoraan sekä polven ojennus onnistuivat. Reiden ultraäänitutkimuksessa todettiin ulomman reisilihaksen venähdykseen viittaava pieni turvotus-alue, mutta ei verenpurkaumaa.
Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan reiden etu-ulkosivun ihohermon venyttymisestä aiheutuu hermon alueen ihotunnon alentuminen, muttei lihastoimintojen muutoksia eikä toiminnallista haittaa. Reiden nelipäisen reisilihaksen venähdyksestä ei aiheudu pysyvää haittaa. Normaalin kuormittamisen ja omaehtoisen liikeharjoittelun myötä lihastoimintojen vahvistaminen on mahdollinen. Reiden etu-ulkosivun ihohermon vauriosta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen 768/2015 kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) nimikkeen ”Lievä toiminnanvajavuus” (haittaluokka 0-5) Perusteella. Haitta asettuu asteikon alaosaan ollen haittaluokka yksi (1) kliinisten tilojen 1.2.2019 ja 11.4.2019 perusteella. Vamman jälkitilaan ei liity erityistä kivulloisuutta eikä monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää, minkä seikaston perusteella yksistään arvioituna haittaluokka ylittäisi haittaluokka yksi (1).
Erikoislääkäri Karjalainen huomauttaa lopuksi, että reiden nelipäisen reisilihaksen toiminnan heikkous ei liity vahinkotapahtumaan. Oikean reiden ulomman reisilihaksen selkeää vauriota ei ole todettu eikä sen surkastuminen aiheudu todetusta reiden etu-ulkosivun ihohermon vauriosta. Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan vakuutusyhtiön pysyväksi haitaksi arvioimaa haittaluokka kolme yksistään oikean reiden etu-ulkosivun tunnottomuudesta aiheutuvana on siten pidettävä varsin riittävänä.
Sopimusehdot
Sovellettavien toimeentulovakuutusehtojen (voimassa 1.1.2017 alkaen) kohdan 2 (Invaliditeettiturva) alakohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö)mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvat haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Korvausta ei makseta tapaturman psyykkisistä seurauksista.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, kuinka suuri pysyvä haitta asiakkaalle on aiheutunut vahinkotapahtuman 2.3.2018 johdosta.
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan tulee olla lääketieteellisessä syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan. Korvausta hakevan on näytettävä, että tämä syy-yhteys on olemassa. Jos korvauksenhakijan selvitystä syy-yhteyden olemassaolosta on pidettävä riittävän vakuuttavana, on vakuutuksenantajan velvollisuutena näyttää, että tila ja hoidontarve johtuvat vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden selvittäminen perustuu yleisen tason lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä samalla käsiteltävässä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyden todennäköisyyttä arvioitaessa ensisijaisesti kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Syy-yhteyttä ei voi pitää toteennäytettynä vain ajallisen yhteyden johdosta, eli sen johdosta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Tässä tapauksessa asiakas on vahinkotapahtumasta saadun selvityksen perusteella kaatunut liukkaalla, jolloin oikea jalka taittui vartalon alle. Ultraäänitutkimuksessa todettiin ulomman reisilihaksen pieni turvotusalue venähdykseen sopien. Reiden ultraäänitutkimuksessa todettiin ulomman reisilihaksen venähdykseen viittaava pieni turvotus-alue, mutta ei verenpurkaumaa.
Asiakkaalle tehdyssä hermoratatutkimuksessa todettiin reiden etu-ulkosivun ihohermon vaurio ja ulomman reisilihaksen surkastumista. Magneettitutkimuksessa 9.4.2018 reiden lihaksissa tai hermoissa ei todettu vaurioita eikä pinnetiloja. Ortopedin kontrollissa 1.2.2019 kävely sujui normaalisti. Selinmakuulla jalan todettiin nousevan polvi suorana, nelipäisessä reisilihaksessa surkastumaa sekä reiden etu-ulkosivun ihohermon alueella tuntopuutos. Saman ortopedin kontrollissa 11.4.2019 kliininen tila ihohermon osalta vastasi aiempaa tilaa. Kyykkyyn laskeutuminen onnistui vasemman jalan varassa. Lisäksi todettiin nelipäisessä reisilihaksessa surkastumista ja polven olevan vakaa. Ortopedin tekemän sairauskertomusmerkinnän 1.8.2019 esitietojen mukaan asiakkaan oikean alaraajan tilanne on mennyt koko ajan hankalammaksi. Asiakkaalle elokuussa 2019 tehdyissä tutkimuksissa tehtyjen havaintojen mukaan etu-ulkosivun ihohermon vaste puutui oikealta, kun se tuli vasemmalta pienennä esille. Lisäksi asiakkaalla on mahdollisesti lievä pohjehermon vaurio. Hoitavan lääkärin mukaan nämä löydökset eivät selitä reiden heikkoutta eikä oiretta polven alapuolella.
FINEn asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan vahinkotapahtuman jälkeen ei ole todettu oikean reiden ulomman reisilihaksen selkeää vauriota eikä sen surkastuminen aiheudu todetusta reiden etu-ulkosivun ihohermon vauriosta. Asiantuntijalausunnon mukaan nelipäisen reisilihaksen toiminnan heikkous ei liity vahinkotapahtumaan. Vahinkotapahtuman 2.3.2018 ja elokuussa 2019 tehdyn mahdollisen pohjehermon vauriota koskevan löydöksen yhteys jää epäselväksi. Hoitavan lääkärin mukaan hermovauriolöydökset eivät myöskään selitä reiden heikkoutta eikä oiretta polven alapuolella.
Käytettävissä olevan selvityksen perusteella asiakkaalle vahinkotapahtumasta 2.3.2018 jäänyt pysyvä haitta muodostuu reiden etu-ulkosivun ihohermon vauriosta aiheutuvasta ihotunnon alentumasta. Esitetyn lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden, FINE katsoo, että asiakkaan alaraajaan vahinkotapahtuman 2.3.2018 perusteella jäänyt alaraajan lievä toiminnanvajaus ei ylitä vakuutusyhtiön jo maksamaa haittaluokan kolme (3) mukaista haittaa. FINE ei suosita lisäkorvauksen maksamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Pulkki