Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1961) kaatui matkallaan Portugalissa 2.12.2018 astuessaan kauppakeskuksessa tyhjän päälle rullaportaiden alaosassa. Tässä yhteydessä asiakas löi kyynärpäänsä rullaportaiden seinään, jonka johdosta olkapää tärähti. Asiakas haki korvausta olkapään hoitokuluista matkustajavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi tapaturman aiheuttaman olkanivelen venähdyksen hoitokuluja 6 viikon ajalta, mutta ei operatiivista hoitoa. Tämän jälkeen yhtiö korvasi hoitokuluja matkasairauden hoitona ehtojen mukaisesti enintään 90 päivää hoidon alkamisesta. Yhtiö toteaa, että magneettitutkimuksessa 12.12.2018 todettiin solisluun ja lapaluun välisen nivelen (AC-nivel) turvotusta ja kyseessä olevissa luissa turvotusta ja kystisyyttä sopien sen nivelen lievään rappeumaperäiseen nivelrikkoon. Lisäksi sairausperäisenä muutoksena todettiin yhtiön mukaan lapalisäkkeen alaisessa limapussissa (subacromiaali bursa) nestettä. 

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo satuttaneensa olkapäänsä tapaturmaisesti matkalla 2.12.2018 ja olkapää on edelleen kipeä jumpasta huolimatta. 

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Lisävastineessaan vakuutusyhtiö toteaa, että kyseessä on ollut tapaturman osalta ruhjetasoinen vamma, mikä on tullut riittävästi korvatuksi. Vakuutusyhtiö toteaa korvanneensa kuitenkin matkustajavakuutuksen perusteella haetut kulut 12.2.2019 asti (12.2.2019 hoitokulu matkasairautena) ja kertoneensa, että kuluista voi hakea korvausta 90 päivän ajalta ensimmäisestä hoitoon hakeutumispäivästä lukien. Tämän jälkeen ei korvausta voi saada matkatapaturmana eikä myöskään matkasairautena. 

Asiantuntijalausunto

FINE on hankkinut asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että
vahinkotapahtuman 2.12.2018 jälkeen hoitoon hakeutuminen on tapahtunut viiveellä. Ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa ulkokiertovajauksen on todettu olevan 10 astetta ja loitonnus-ulkokiertovajeen 30 astetta. Sisäkierrossa oikea käsi taipuu selän taakse pakaran päälle, ja vasen käsi 3.lannenikaman tasoon. Ääriasennossa olkapäässä tuntuu voimakasta kipua, mutta loitonnus tai olkalisäke-solisluunivel eivät arista. Sen sijaan ulkokierto ja sisäkierto aristavat lievästi. Hauis on normaalin muotoinen ja aristamaton. Magneettitutkimuksessa 12.12.2018 todettiin kyseiset sairausperäiset tilat ja ylemmän lapalihaksen jänteen yläpinnan epätasaisuutta. 

Karjalaisen mukaan esitetyllä mekanismilla on mahdollista syntyä olkapään venähdys, muttei olkanivelen rakenteiden eikä olkapään jänteiden vaurioita, eikä sellaisia ole todettu. Vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata vastaanottokäynti 1.12.2018. Esitetyllä mekanismilla olkapään vaurioiden synty ei ole mahdollinen eikä esitettyyn magneettitutkimukseen ole vahinkomekanismin ja oirekuvan kehittymisen perusteella aihetta. Jatkotutkimuksena tehty magneettitutkimus on perusteltu olkapään sairaustilojen johdosta, kyseessä sairauden hoito.  

Vakuutetun olkapään oireiston käynnistyminen ja pitkittyminen johtuvat vahinkotapahtumaa edeltäen kehittyneestä kiertäjäkalvosimen rappeumasta ja sen pitkäaikaisesta lapalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta hankaumasta, mikä ilmeni tehdyssä magneettitutkimuksessa ylemmän lapalihaksen jänteen yläpinnan epätasaisuutena.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavien matkavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2018 alkaen) mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.
…

Ehtojen kohdan 4.6 mukaan tapaturmana ei korvata 
1) vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. Jos vammaan tai kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta ei makseta.

2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
…

Ratkaisusuositus

Oireilun korvaaminen matkatapaturmana edellyttää, että sen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Näyttötaakka syy-yhteydestä on Suomen voimassaolevan oikeuden mukaan vakuutuskorvausta hakevalla.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että kaatumistapaturma ei tapahtumakuvaus huomioiden ole ollut laadultaan niin voimakas, että se yksinomaan olisi lääketieteellisen tietämyksen perusteella voinut aiheuttaa asiakkaan olkapäässä todetut vauriot. FINE katsoo, että olkapään oireiston käynnistyminen ja pitkittyminen johtuvat vahinkotapahtumaa edeltäen kehittyneestä kiertäjäkalvosimen rappeumasta ja sen pitkäaikaisesta lapalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta hankaumasta, eikä näillä ole yhteyttä vahinkotapahtumaan. Viitaten edellä mainittuihin perusteluihin FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.

Selvyyden vuoksi FINE toteaa yksityistapaturmavakuutuksen osalta, että olkapään venähdys on tullut jo asianmukaisesti korvattua matkustajavakuutuksesta, eikä tämän jälkeinen oireilu ole enää yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan korvattavaa.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Pulkki