Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1953) oli maastopyöräilemässä 7.11.2017. Hän ajoi polkua ja kaatui vasemmalle olkapäälle. Olkapäässä tuntui tapaturman seurauksena kipua eikä asiakas kyennyt jatkamaan matkaa. Kipu tasaantui seuraavien päivien aikana. Kun olkapää ei tullut kuntoon, vaan kipu jatkui tietyissä liikkeissä, asiakas hakeutui lääkäriin 7.2.2018. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 16.2.2018 suoritettuun magneettitutkimukseen saakka, mutta kieltäytyi maksamasta korvauksia sen jälkeen. 15.4.2018 päivätyn korvauspäätöksen mukaan asiakkaalla todettiin magneettitutkimuksessa ainoastaan tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä muutoksia. Koska mitään tapaturmaperäisiä löydöksiä ei todettu, vakuutusyhtiö katsoi, että tapaturman osuus oireilusta oli tullut korvatuksi 16.2.2018 mennessä. 

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja hakee siihen muutosta. Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa 6.3.2018 ja 4.4.2018 annetuista kortisonipistoksista aiheutuneet kulut, yhteensä 457,48 euroa.  

Asiakkaan mukaan olkapään vauriot johtuvat tapaturmasta. Molemmat olkapäät olivat kunnossa ennen tapaturmaa eivätkä kulumat ole haitanneet urheilusuorituksia. Lisäksi asiakas toteaa, että kortisonipistokset nopeuttivat osaltaan kuntoutumista. 

Asiakas vetoaa myös siihen, että kielteinen korvauspäätös on annettu vasta 15.4.2018. Hän oli siten kortisonipistosten ottamisajankohtana siinä käsityksessä, että ne korvataan. Pistoksissa oli kyse lääkärin määräämästä hoidosta. 

Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että sen antama korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen. Magneettitutkimuksen jälkeen aiheutuneet hoitokulut ovat seurausta tapaturmasta riippumattoman olkapään sairauden hoidosta. Syytä päätöksen muuttamiselle ei siten ole. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että kulujen korvattavuuteen ei lähtökohtaisesti oteta kantaa etukäteen. Poikkeuksena ovat ainoastaan maksusitoumukset.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Asiantuntijalääkäri on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että asiakas hakeutui vasemman olkapään oireiden vuoksi lääkäriin 7.2.2018. Käynnin sairauskertomustiedoissa mainitaan, että asiakas kaatui tapaturman yhteydessä olkapää edellä ja, että olkapää on ollut siitä lähtien kipeä. Olkapäässä ei ole leposärkyä, mutta nostoliikkeet aiheuttavat kipua. Sivunosto on kaikkein kivuliain. Olkapään on mainittu olleen täysin terve ennen tapaturmaa. Kliinisessä tutkimuksessa käsi nousi etukautta ylös, mutta aiheutti kipua vaakatason kohdalla. Sivukautta nosto pysähtyi 90 asteeseen, mutta aiheutti aristusta. Ulkokierron mainittiin aristavan lievästi. Olkalisäke-solisluunivelessä ei havaittu aristusta, mutta ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnitys aristi tunnustellen. 

16.2.2018 suoritetussa magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen alapinnalla etureunalla osittainen repeämä ja jänteen yläpinnan rispaantumaa. Lavanaluslihaksen jänteen alapinnalla todettiin osittainen repeämä, alemman lapalihaksen jänteen rispaantumaa ja olkalisäke-solisluunivelen nivelpinnan rappeumaa sekä reunakielekemuodostumaa ja ahtauttava olkalisäke. Soittoajalla 5.3.2018 hoitava ortopedi totesi, että magneettitutkimuksessa oli havaittu ylemmän lapalihaksen ja lavanaluslihaksen jänteiden osittaiset repeämät, mutta ei vetäytymistä. Lisäksi oli todettu merkittävä nivelrikko. Todettujen tilojen hoidoksi määräytyi nivelensisäinen kortisoni-puuduteseospistos.

Karjalainen toteaa, että 16.2.2018 suoritetussa magneettitutkimuksessa havaittiin kiertäjäkalvosimen rappeumasta ja nivelrikkokehityksestä sekä olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta, pitkäaikaisesta kiertäjäkalvosinhankaumasta johtuvia ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteen sekä lavanaluslihaksen jänteen sairausperäisiä muutoksia, jotka ovat käynnistyneen ja pitkittyneen oireiston taustalla. Kyseisten muutosten synty ei ole esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti kyseisen vahinkotapahtuman aiheuttaman mahdollinen. Vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata ensimmäinen tutkimuskäynti sekä 16.2.2018 suoritettu magneettitutkimus. 

Mikäli kiertäjäkalvosin repeää vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä välitön kova kipu ja toiminnan menestys. Tila johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen ja tulee havaituksi. Nyt puheena olevassa tapauksessa hoitoon hakeutuminen tapahtui kolmen kuukauden viiveellä.

Sopimusehdot 

Vakuutukseen sovellettavien 1.1.2017 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Ehtokohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalle annetut kortisonipistokset ja muu hoidon tarve 16.2.2018 jälkeen ollut seurausta 7.11.2017 sattuneesta tapaturmasta ja ovatko niistä aiheutuneet kulut siten vakuutuksesta korvattavia. 

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottaja ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimukseen eli vakuutusehtoihin, vakuutuskirjaan ja mahdollisiin muihin sopimusasiakirjoihin on kirjattu.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan, tässä tapauksessa hoidon tarvetta aiheuttaneiden vammamuutosten, voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. 

Tätä korvattavuuden edellytyksenä olevaa syy-yhteysvaatimusta ilmentää vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohta 4.2.1, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa, tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Lisäksi ehtokohdassa 4.1.2 on todettu, että jos korvattavasta vahinkotapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja vain siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vahinkotapahtumasta. 

FINE viittaa käytettävissään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalääkärin lausuntoon ja toteaa, että asiakkaan vasemman olkapään oireiston käynnistymisen sekä sen pitkittymisen taustalla on magneettitutkimuksessa todetut ylemmän ja alemman lapalihaksen sekä lavanaluslihaksen jänteiden muutokset. Kyse on pitkäaikaisesta kiertäjäkalvosinhankaumasta johtuvista sairausperäisistä tiloista. Muutosten kehittymiseen ovat vaikuttaneet asiakkaalla todettu kiertäjäkalvosimen rappeuma- ja nivelrikkokehitys sekä olkalisäkkeenalisen tilan ahtauma. Minkäänlaisia traumaperäisiä muutoksia ei sen sijaan ole todettu.

FINE toteaa, että yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan on mahdollista, että voimakasenerginentapaturma voi joissain tilanteissa aiheuttaa kiertäjäkalvosimen jänteiden repeämisen. Vaikka olkapään oireet ovat nyt puheena olevassa tapauksessa ilmenneet 7.11.2017 sattuneen tapaturman jälkeen, ei niitä aiheuttavien muutosten synty ole lääketieteelliset tietämyksen perusteella kuvatun vammamekanismin aiheuttamana mahdollista. 

FINE toteaa, että vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutuvasta kiertäjäkalvosimen repeämästä aiheutuu välitön ja voimakas kipu sekä toiminnan menestys. Tällainen tila johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen. Nyt puheena olevassa tapauksessa hoitoonhakeutumisviive oli kolme kuukautta, mikä osaltaan vahvistaa yllä esitettyä näkemystä vammamuutosten sairasperäisyydestä. 

Edellä selostetuin perustein FINE katsoo, että asiakkaan vasemman olkapään hoidosta ja tutkimuksesta 16.2.2018 jälkeen aiheutuneet kulut eivät ole vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla lääketieteellisessä syy-yhteydessä 7.11.2017 sattuneeseen tapaturmaan eivätkä ne siten ole vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvattavia.

Asiakas on vedonnut myös siihen, että hän oletti kortisonipistosten olevan korvattavia, sillä ne olivat lääkärin määräämiä ja lääkärin suosittelema hoito oli aikaisemminkin korvattu. FINE toteaa, että hoitokulujen korvattavuuden yhtenä edellytyksenä on, että hoito on lääkärin määräämää ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista. Kaikki lääketieteellisesti perusteltu hoito ei kuitenkaan ole vakuutuksesta korvattavaa. Vakuutusyhtiö ei nyt käsillä olevassa tapauksessa ollut ottanut etukäteen kantaa hoitokulujen korvattavuuteen eikä tämä ole yleinen käytäntö muutenkaan kuin maksusitoumusmenettelyn osalta. FINE katsoo, että asiakas ei ole voinut olla perustellusti siinä käsityksessä, että kaikki jatkossakin mahdollisesti syntyvät hoitokulut olisivat korvattavia. Vakuutusyhtiön korvauskäytäntö on ollut tavanomaisen korvauskäytännön mukainen. Asiassa ei ole aihetta suosittaa muutosta myöskään tällä perusteella. 

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa. 

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
    
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Sternhufvud