Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1991) liukastui ja kaatui 17.3.2017 oikean jalkansa päälle loukaten nilkkaansa. Kaatumisen seurauksena nilkka ja pohjeluu murtuivat. Nilkka leikattiin 19.3.2017, mutta nilkkaan jäi hermokipua. Asiakas haki korvausta hoitokuluista ja pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja, mutta eväsi korvauksen pysyvän haitan osalta. Vakuutusyhtiö katsoi, että oikean nilkan murtumavammasta jääneeksi toiminnalliseksi pysyväksi haitaksi on määritetty 8.7.2018 haittaluokituksen perusteella 0 eli 0 %. Sosiaali- ja terveysminiteriön haittaluokituspäätöksen kohdasta 2.1 Alaraajavammat, ilmoitettu tapahtuma huomioiden kyseessä on ollut oikean nilkan kolmikehräsmurtuma, joka on leikkauksessa saatu korjattua hyvään asentoon. Tällaisesta murtumasta toipuu yhtiön mukaan oireettomaksi 3 kuukaudessa, eikä tapahtuma voi aiheuttaa hermovammaa, koska kyseessä ei ole ollut leikkaava ja/tai ruhjova vamma. Tehdyissä tutkimuksissa ei ole kuvattu sellaisia hermo-oireita, liikerajoitusta, voiman rajoitusta tai kipua, että nämä aiheuttaisivat toiminnallista haittaa. Nilkan tai alaraajan nykyinen oireilu ei johdu korvattavasta vammasta.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo kaatuneensa ja loukanneensa nilkkansa 17.3.2017 aiheuttaen kehräsluiden murtuman ja pohjeluun katkeamisen. Leikkauksen jälkeen nilkkaan jäi hermokipua. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan haitan haittaluokka 2 mukaan ja lääkekorvauksien jatkamista 10.000 euroon saakka. Asiakas kertoo lisäselvityksissään joutuvansa käyttämään edelleen vahvoja opiaatti- ja hermokipulääkkeitä kipuun.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö lisää oikaisseensa 13.7.2018 ja 30.11.2018 antamiaan korvauspäätöksiä siten, että korvaukseen oikeuttavat vammat ovat oikean nilkan kolmikehräsmurtuma ja leikkausarven seutuun jäänyt arkuus. Yhtiö on korvannut 27.3.2019 päätöksellään asiakkaan 14.11.2018 toimittamat lääkelaskut. Yhtiö kuitenkin katsoo, ettei asiakkaalle ole jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa viitaten hoitopalautteeseen 3.4.2018, jonka mukaan hermoratatutkimuksessa ei ole todettu hermovaurioita.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt käsittelynsä tueksi lausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen vastuusairaalan päivystyksessä nilkassa todettiin virheasento, joka korjattiin asettamalla paikalleen ensihoidon toimesta. Kirurgin suorittamassa läpivalaisussa todettiin ulkokehräksen murtuma ja sen yhteydessä suoritetussa kliinisessä tutkimuksessa nilkan todettiin olevan yllättävän jämäkkä ja periksi antamaton. Uudessa röntgentutkimuksessa todettiin kolmikehräsmurtuma. Murtuma korjattiin toimenpiteessä 19.3.2017.
Karjalainen toteaa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen 768/2015 liitteenä olevan haittaluokkataulukon kohdan 2.1. Alaraajavammat, mukaisesti. Karjalainen katsoo, että nyt käytettävissä olevien sairauskertomustietojen perusteella nilkan murtuman jälkitilasta ei aiheudu ylänilkkanivelen toiminnonvajetta, mistä aiheutuisi korvattava pysyvä haitta. Vamman jälkitilaan ei myöskään liity hermovauriota eikä monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää, jonka perusteella arvioituna aiheutuisi korvattava pysyvä haitta.
Karjalainen toteaa lopuksi, että ulkokehräksen murtuman kiinnitykseen käytetyn levyn poisto voisi vähentää ympäröiviin kudoksiin aiheutuvaa kuormituksenaikaista kipuoireistoa, eikä pysyvän haitan osalta luotettava arvio siten vielä
ole tehtävissä. Mikäli levyn poistoon ei mennä niin uusi arvio pysyvän haitan osalta vielä alkuvuodesta 2020 perusteltu tai vuoden kuluttua kiinnityslevyn poistosta.
Sopimusehdot
Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.7.2016 alkaen) tapaturmaa koskevan ehtokohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.
Tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi katsotaan myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen tai poikkeavan liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluna ei korvata leikkaustoimenpiteitä.
Tapaturman korvaamisen edellytyksenä on, että lääkärin hoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta.
Vakuutus ei korvaa vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
…
Vakuutusehtojen kohdan 2.3 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan tapaturman seurauksena syntyneen vamman aiheuttamaa, lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haitta-astetta arvioitaessa huomioidaan ainoastaan vamman laatu. Yksilölliset olosuhteet, esimerkiksi harrastus tai ammatti, eivät vaikuta haitta-asteen arviointiin.
Vammat on ryhmitelty sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokkataulukossa vaikeusasteen perusteella haittaluokkiin 1-20. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin lääketieteellistä haitta-astetta ja seuraavat aina viisi (5) prosenttiyksikköä enemmän. Alle yhden (1) haittaluokan haitasta ei makseta korvausta.
Tapaturman aiheuttaman vamman perusteella maksettavan haittakorvauksen luokan määrittelee vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri vakuutettua hoitaneen lääkärin antamasta lausunnosta ilmenevän tilakuvauksen ja lääketieteellisten tutkimusten perusteella.
Haitasta suoritetaan korvausta vain, jos se on ilmennyt kolmen vuoden kuluessa vamman syntymisestä.
Vakuutusehtojen kohdan 2.3.2 (Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta) mukaan pysyvän haitan kertakorvaus maksetaan, kun vamman aiheuttama lääketieteellinen haitta-aste todetaan pysyväksi. Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta määritellään aikaisintaan kolmen kuukauden kuluttua tapaturmasta. Määrityksessä käytetään sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitusta.
Korvaus on vammaan sopivaa haittaluokkaa vastaava prosenttiluku vakuutukseen valitusta, tapaturmahetkellä voimassa olleesta pysyvän haitan vakuutusmäärästä.
Korvauksen määrää korjataan vastaamaan muuttuneita olosuhteita, jos haittaluokka muuttuu vamman pahentumisen vuoksi ennen kuin korvauksen maksamisesta on kulunut kolme vuotta. Haittaluokkaa ei muuteta, jos ensimmäisestä haittaluokan määrityksestä on kulunut aikaa yli kolme vuotta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on riitaa siitä, onko asiakkaalle jäänyt tapaturman 17.3.2017 seurauksena pysyvää haittaa.
Vakuutusehtojen kohdan 2.3 mukaan haitalla tarkoitetaan tapaturman seurauksena syntyneen vamman aiheuttamaa, lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haitta-astetta arvioitaessa huomioidaan ainoastaan vamman laatu. Yksilölliset olosuhteet, esimerkiksi harrastus tai ammatti, eivät vaikuta haitta-asteen arviointiin.
Vakuutusehtojen kohdan 2.3.2 mukaan pysyvän haitan kertakorvaus maksetaan, kun vamman aiheuttama lääketieteellinen haitta-aste todetaan pysyväksi. Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta määritellään aikaisintaan kolmen kuukauden kuluttua tapaturmasta. Määrityksessä käytetään vakuutusehtojen mukaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitusta. FINE katsoo, että asiakkaan kohdalla arvioinnissa tulee käyttää valtioneuvoston asetusta 768/2015 työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Tämä asetus on ollut voimassa asiakkaan tapaturman sattuessa ja se korvasi aiemman, sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen 1649/2009.
Haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 2.1 (Alaraajavammat) mukaan kun ylänilkkanivel on jäykkä ja sen asento hyvä, haittaluokka on 3. Kun ylänilkkanivel on jäykkä ja asento huono, haittaluokka on 4. Kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaan kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut ja apuvälineen tarve ajoittaista, kyseessä on alaraajojen lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0 ̶ 5.
FINEn käyttöön toimitetun selvityksen mukaan asiakas liukastui ja kaatui 17.3.2017 oikean jalkansa päälle loukaten nilkkaansa. Vahinkotapahtuman jälkeen nilkassa todettiin virheasento, joka korjattiin asettamalla paikalleen ensihoidon toimesta. Kirurgin suorittamassa läpivalaisussa todettiin ulkokehräksen murtuma. Uudessa röntgentutkimuksessa todettiin kolmikehräsmurtuma. Nilkka leikattiin 19.3.2017, mutta nilkkaan jäi kipuoireisto. Viimeisimmän FINEn käytössä olevan kliiniseen tutkimukseen perustuvan tilankuvauksen (E-lääkärinlausunto 16.2.2018) mukaan asiakkaan kävellessä paino on oikean jalkaterän ulkosyrjällä kivun estäessä normaalin jalkaterän käytön. Leikkaushaava on siisti, alaraajakarvoitus on normaalia ja lihassurkastumaa ei ole todettavissa. Koko arven alueella on todettavissa tunnustellen hyperestesia (lisääntynyt tuntoherkkyys) ja allodynia (tila, jossa normaalisti kivuttomat ärsykkeet aiheuttavat kipua). Kovempaa arpea painaessa sähköiskumaista kipua säteilee II ̶ IV varpaisiin. Ylänilkkanivelen liikkuvuus on normaali. Asiakas tekee työkseen rakennustöitä ja on kyennyt käymään työssä. Lähikaupalle hän on kertonut pystyvänsä kävelemään 800 metrin matkan, mutta pidemmälle ei liiku kävellen, koska nilkan kipu lisääntyy. Asiakkaalla on käytössä kipulääkityksinä Pregbalin ja Tramal retard. Tulehduskipulääke Burana 800 mg on auttanut kipuun, mutta nyttemmin on herännyt epäily tulehduskipulääkeallergiasta. CRPS-oireyhtymän eli monimuotoisen alueellisen kipuoireyhtymän kriteerien ei ole arvioitu täyttyvän.
FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että nyt käytettävissä olevien sairauskertomustietojen tapaturman 17.3.2017 seurauksena aiheutuneen nilkan murtuman jälkitilasta ei aiheudu ylänilkkanivelen toiminnonvajetta, mistä aiheutuisi korvattava pysyvä haitta. Vamman jälkitilaan ei myöskään liity hermovauriota eikä monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää, jonka perusteella arvioituna aiheutuisi korvattava pysyvä haitta. FINE katsoo, ettei tapaturmavamman jälkitila nykyselvityksillä aiheuta myöskään haittaluokka-asetuksen kohdassa 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) tarkoitettua pysyvää haittaa.
Näin ollen FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Kaisa Laine Maarit Pulkki
Jaostopäällikkö Esittelijä