Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1985) osallistui 13.9.2018 brasilialaisen jujutsun harjoituksiin. Harjoituksissa A teki pystypainitilanteessa liikkeen sivulle ja tästä ylös tullessa kohdistui vääntöliike vasempaan polveen. A aloitti lepo- ja kylmähoidon. Oireilun jatkuttua A hakeutui lääkärin vastaanotolle 18.9.2018. Magneettitutkimuksessa 2.10.2018 todettiin jonkinlaista signaalilisää sisänivelkierukassa. Ortopedi esitti 15.2.2019 polven tähystystä mahdollisen kierukkarepeämän toteamiseksi ja hoitamiseksi. A haki polven tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö korvasi polven tutkimus- ja hoitokuluja 5.10.2018 saakka. Jatkohoidon osalta yhtiö hylkäsi A:n korvaushakemuksen. Yhtiö totesi, ettei magneettitutkimuksessa 2.10.2018 ollut todettu selvää nivelkierukan repeämää. Saatujen selvitysten perusteella polven nykyoireiden yhteys tapaturmaan jäi epäselväksi.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A toteaa, ettei hänellä ole ollut ongelmia polven kanssa ennen tapaturmaa. Tapaturman jälkeen A ei ole kyennyt harrastamaan liikuntaa. Uusia tapaturmia ei ole ollut. Jopa arkiset toimenpiteet aiheuttavat haasteita, koska A tuntee kyykystä noustessaan viiltävää kipua polvessa. A vaatii suunnitellun leikkaustoimenpiteen korvaamista.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan korvauspäätökseensä.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 18.9.2018 ̶ 15.2.2019.
Sairauskertomustekstin 18.9.2018 mukaan A:n vasen polvinivel on vääntynyt 13.9.2018 taistelulajin harjoituksissa. Tämän jälkeen vasen polvinivel on alkanut oireilla niin, että polven sisäsivulla on tuntunut kipua. Lukkiutumista tai leposärkyä ei ole ilmennyt. Kyykystä ylös noustessa polvinivelessä on sisäsivulla esiintynyt naksumista. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu lievää tunnusteluarkuutta polven taka-sisäsivulla. Polven sisäkierukan testi on ollut positiivinen. Lääkäri on arvioinut, että kyseessä saattaa olla sisänivelkierukan repeämä ja ohjannut A:n magneettitutkimukseen.
Radiologin laatiman E-lääkärinlausunnon 2.10.2018 mukaan vasemman polven magneettitutkimuksessa on todettu sisäkierukan takasarvessa hieman kierukan keskiosan runsassignaalisuutta ja kierukan kiinnityksessä turvotusta. Lisäksi on todettu pieni ns. hanhenjalkalöydös (pientä nestelisää pes anserinus -jänteiden ympärillä). Ortopedin E-lausunnon 5.10.2018 mukaan polvi on vähitellen asettunut ja turvotusta tai lukkoa ei vastaanotolla ole ollut todettaessa. Kliinisessä tutkimuksessa jalan akseli on ollut normaali ja polven liikelaajuudet täydet. Polvilumpion höyläys on ollut aristamaton ja polvinivel vakaa. A on päässyt kyykkyyn ja ylös ja nivelkierukkatesti on ollut negatiivinen. Ortopedi on arvioinut, ettei leikkaushoidolle ole tarvetta. A:ta on ohjeistettu rasittamaan polvea kivun sallimissa rajoissa ja ottamaan uudelleen yhteyttä, mikäli polvi vielä alkuvuodesta 2019 kipuilee.
Ortopedin E-lausunnon 15.2.2019 mukaan A on hakeutunut uudelleen vastaanotolle jatkuneen polvioireilun vuoksi. Polvessa on esiintynyt harjoituksissa viiltävää kipua lähinnä sisäsivulla. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu jonkin verran aristusta polven sisäsivulla, mutta ei selvää napsetta. Ortopedi on suositellut polven tähystystä mahdollisen sisänivelkierukan repeämän toteamiseksi ja hoitamiseksi.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen. Karjalainen toteaa, ettei A:lle sattunut tapaturma sovi aiheuttamaan alaraajan lihasten jänteiden ja niiden kiinnitysten tai polvinivelen rakenteiden, kuten sisänivelkierukan, vaurioita. Magneettitutkimuslöydökset ovat rakenteiden rappeumasta ja lihastoimintojen heikkoudesta johtuvia muutoksia. Tapaturman johdosta Karjalainen pitää perusteltuna korvata ensimmäisen lääkärikäynnin kustannukset. Suunniteltu polven tähystys ei lääketieteellisesti arvioiden ole tarpeen oirekuvan, tehdyn magneettitutkimuksen ja kliinisten tutkimusten löydöksettömyyden perusteella.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys A:n vasemman polven tutkimus- ja hoitokulujen korvaamisesta 5.10.2018 jälkeiseltä ajalta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan F200.4.2.3 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1 ̶ F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Jos korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvausta vain siltä osin kuin oireilun on katsottava olleen korvattavan tapaturman seurausta.
Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun selvityksen mukaan A:n vasen polvi on kipeytynyt brasilialaisen jujutsun harjoituksissa 13.9.2018 tapahtuneen polven kiertymisen jälkeen. A on hakeutunut lääkärin tutkittamaksi 18.9.2018, jolloin on kliinisessä tutkimuksessa todettu tunnusteluarkuutta polven taka-sisäsivulla sekä mahdollinen sisäkierukan vaurioon viittaava löydös. Polven magneettitutkimuksessa 2.10.2018 on nähty mahdollinen sisäkierukan repeämä, turvotusta kierukan kiinnitysalueella sekä pieni hanhenjalkalöydös. Vastaanottokäynnillä 5.10.2018 tehty kliininen tutkimus ei ole viitannut kudosvaurioihin. Polveen on kuitenkin sisäsivun kipuilun jatkuttua esitetty 15.2.2019 tähystystä ja mahdollisen sisäkierukan repeämän osapoistoa.
Vakuutuslautakunta viittaa tapahtumatietoihin, lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:lle 13.9.2018 sattunut tapaturma on ollut suhteellisen lievä. Se ei mekanismiltaan tai energiamäärältään sovi aiheuttamaan rakenteita rikkovia vaurioita entuudestaan terveeseen polveen. Magneettitutkimuksessa 2.10.2018 todetut löydökset, mukaan lukien mahdollinen sisäkierukan repeämä, eivät lautakunnan näkemyksen mukaan ole tapaturmaisia. Vaikka polven oireilu on alkanut tapaturman yhteydessä, on sen pitkittymiseen olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika eli polven rappeumakehitys. Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturman osuus polven oireilusta ja tutkimuksen ja hoidon tarpeesta on tullut asianmukaisesti huomioiduksi 5.10.2018 mennessä ja pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä tämän jälkeen syntyneiden kustannusten osalta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Niklander
Rahijärvi
Sario
Sibakov