Tapahtumatiedot
Asiakas liukastui 23.2.2017 ja satutti molemmat kätensä. Ranteissa todettiin vahingon jälkeen värttinäluun alaosan murtumat. Vasemman käden murtuma hoidettiin lastalla ja oikean käteen laitettiin ortoosi. Oikeaan käteen on helmikuussa 2019 suoritettu keskihermon pinteen vapautustoimenpide.
Asiakas haki kaupungin vastuuvakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään, ettei vahinkotapahtuman johdosta ole jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiö totesi, ettei ranteiden keskihermopinne ole syy-yhteydessä korvattavaan vammaan. Vakuutusyhtiö totesi lisäksi, että myöskään napsusormivaiva ei ole seurasta rannemurtumasta, vaan kyseessä on sairausperäisen jännetuppitulehduksen jälkivaiva, jota ei korvata vastuuvakuutuksesta. Asiakkaalle ei siten vahingon seurauksena ole jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Asiakas vaatii korvausta pysyvästä haitasta. Kipsihoidon jälkeen käsiin on jäänyt merkittävää, arkea hankaloittavaa voimattomuutta, kipua ja kömpelyyttä. Fysioterapiasta ei ole ollut suurta hyötyä. Asiakkaalla on yölasta käytössä, mutta hän heräilee usein käsien kipuun. Lisätutkimusten jälkeen on selvinnyt, että murtumisen seurauksena käteen on kehittynyt mm. rannekanavaoireyhtymä.
Asiakkaalla ei ole aiemmin sattunut käsivammoja eikä käsien oireiluun ja särkyyn le muuta syytä kuin aiheutunut liukastuminen ja sen johdosta tulleet murtumat.
Rannekanavaoireyhtymän syntyyn ei ole esitetty mitään muuta syytä kuin värttinäluun murtuma, eikä vakuutusyhtiön lääkärikään ole esittänyt oireiden syyksi muuta. Valituksessaan asiakas viittaa myös Vakuutuslautakunnan aiempiin ratkaisuihin.
Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa asiassa 4.2.2019 annettuun päätökseen. Yhtiö toteaa, että lääketieteellisten selvitysten perusteella asiakkaalla todetut keskihermopinteet ja napsusormivaiva eivät ole syy-yhteydessä 23.2.2017 sattuneeseen vahinkoon. Syy-yhteyden puuttuessa korvausta mahdollisesta pysyvästä haitasta ei makseta.
Edellä selostetuin perustein vakuutusyhtiö pitää antamaansa päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa molemmissa käsissä oli täydet toiminnot. Vasemmalla todettiin värttinäluunpuoleisesti turvotusta ja aristusta värttinäluun etäisen pään alueella. Oikeassa ranteessa ei todettu turvotusta. Röntgentutkimuksessa todettiin vasemman värttinäluun hyväasentoinen tyyppimurtuma, jonka hoidoksi asetettiin kipsilasta. Oikean ranteen kipualueella todettiin värttinäluun kuoren mahdollinen katkeama ja hoidoksi asetettiin rannelasta.
2.3.2017 kontrollikäynnillä oikean käden tila oli rauhallinen eikä epäillyn murtumakohdan alueella todettu aristusta. Sormien toiminnot ja tunnot olivat kunnossa. 23.3.2017 vastaanottokäynnin tiedoissa oikean käden mainitaan kuntoutuneen hyvin. Kliinisessä tutkimuksessa vasemmalla iho oli siisti, tunnot ja toiminnot normaalit. Sormien saksiliike ja pinsettiote onnistuivat eikä värttinäluun etäisessä päässä todettu tunnustellen arkuutta. 24.9.2018 kliinisessä tutkimuksessa ranteiden liikkeet olivat symmetriset. Vasemmalla 30-45 asteen taivutus aiheutti kipua ranteeseen. Oikea nimetön jumittui koukistus-asentoon. Puristusvoimat olivat melko symmetriset.
Karjalaisen lausunnon mukaan rannekanavien ahtaumia ja nimettömän napsusormioireistoa ei voida pitää vahinkotapahtuman seurauksena syntyneenä. Rannekanavien ahtauman ja nimettömän napsusormi-tilan kehittyminen ovat sairausperäisiä tiloja eikä niiden kehittymisellä ole yhteyttä vahinkotapahtumaan.
Vakuutuksenottajan kuuleminen
FINE on vakuutussopimuslain 68 § mukaisesti varannut vakuutetulle tilaisuuden tulla kuulluksi. Vakuutetulla ei ole ollut asiaan kommentoitavaa.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.
Vastuuvakuutuksen ehtojen mukaan ( voimassa 1.1.2016 alkaen) vakuutuksesta korvataan vakuutetussa toiminnassa vakuutuksen voimassaoloalueella toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko,
• joka todetaan vakuutuskauden aikana ja
• josta vakuutuksenottaja on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.
(…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, onko vastuuvahingon seurauksena jäänyt pysyvää haittaa.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Asiakkaalle on 23.2.2017 tapahtuneen vastuuvahingon seurauksena aiheutunut molempien ranteiden värttinäluun alaosan murtumat. Murtuma on hoidettu lastalla ja ortoosilla. 2.3.2017 lääkärin vastaanottokäynnillä kliinisessä tutkimuksessa oikean käden tila oli rauhallinen eikä epäillyn murtumakohdan alueella todettu aristusta. Sormien toiminnot ja tunnot olivat kunnossa. 23.3.2017 vastaanottokäynnin tiedoissa oikean käden mainitaan kuntoutuneen hyvin. Kliinisessä tutkimuksessa vasemmalla iho oli siisti, tunnot ja toiminnot normaalit. Sormien saksiliike ja pinsettiote onnistuivat eikä värttinäluun etäisessä päässä todettu tunnustellen arkuutta. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaan rannekanavien ahtaumaa ja nimettömän napsusormi-tilaa ei voida pitää vahinkotapahtuman seurauksena syntyneenä, vaan kyseessä ovat sairausperäiset tilat, joiden kehittymisellä ei ole yhteyttä vahinkotapahtumaan 23.3.2017.
FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaisen asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei vahinkotapahtumasta voida osoittaa jääneen pysyvää haittaa, vaan haitta on aiheutunut vahinkotapahtumasta riippumattomista tekijöistä.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen