Haku

FINE-018734

Tulosta

Asianumero: FINE-018734 (2019)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 19.09.2019

Pysyvä haitta. Syy-yhteys. Tapaturmasta riippumaton vamma tai vika.

Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1975) oli 17.5.2017 matkalla työharjoittelupaikasta ja astui kävyn päälle. Samassa yhteydessä oikean jalan ulkosyrjän ja jalkapöydän kohdalla kuului rusahdus. Asiakas hakeutui jalan oireiden vuoksi hoitoon tapaturmaa seuraavana päivänä. Hänellä todettiin oikean 5. jalkapöydänluun tyven hyväasentoinen murtuma, jota hoidettiin konservatiivisesti. Asiakas katsoo, että hänelle on jäänyt tapaturman seurauksena oikeaan jalkaan pysyvä haitta ja hän on hakenut pysyvän haitan korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan. 

Vakuutusyhtiö on 15.6.2018 päivätyllä päätöksellä kieltäytynyt suorittamasta haettua korvausta. Yhtiön mukaan korvausta pysyvästä haitasta ei voida suorittaa, sillä vamman syntymiseen ovat vaikuttaneet merkittävästi muut kuin tapaturmaiset syyt. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalla on todettu merkittävä rakenteellinen alaraajapoikkeavuus, mikä yhdessä diabeteksen kanssa on aiheuttanut haitan ja sen, että murtuma ei ole luutunut. Lisäksi vakuutusyhtiö on katsonut, että asiakkaan ylipaino on osaltaan estänyt normaalia parantumista. Näiden tapaturmasta riippumattomien tekijöiden vuoksi tapaturmasta ei voida katsoa aiheutuneen asiakkaalle vähintään haittaluokkaa kaksi vastaavaa pysyvää haittaa. 

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas viittaa häntä hoitaneen lääkärin 2.11.2018 esittämään arvioon, jonka mukaan asiakkaan huonosti paranevasta murtumasta aiheutuva tila vastaa haittaluokituksessa tarkoitettua keskivaikeaa toiminnanvajausta. Murtuma aiheuttaa virheasentoa jalkaterään ja kipua kävellessä. Tämän vuoksi asiakas ontuu. Jatkuva pidempi kävely on vaikeaa ja hidasta tasaisellakin alustalla. Asiakas joutuu kävellessä ajoittain tukeutumaan kävelysauvoihin ja yhtämittainen kävely sujuu vain joitakin satoja metrejä. Hoitavan lääkärin arvion mukaan murtuman jälkitilasta on jäänyt asiakkaalle haittaluokan kuusi mukainen pysyvä haitta.

Asiakkaan mukaan hänellä on todettu jalkaterän ulkosyrjää kuormittava askellusongelma, mikä selittää murtuman luutumattomuuden. Hänellä ei kuitenkaan ole todettu mitään synnynnäistä tai muuta merkittävää rakenteellista alaraajapoikkeavuutta, mihin vakuutusyhtiö on päätöksessään viitannut. Ulkosyrjälle painottuva askellustapa johtuu tapaturman aiheuttamasta vammasta ja sen aiheuttamasta kivusta. 

Asiakkaan näkemyksen mukaan haitta johtuu kokonaan tai ainakin merkittäviltä osin tapaturmasta. Ennen tapaturmaa hänellä ei ollut mitään ongelmia askelluksessa tai jalassa muutenkaan. Vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen ei ole vaikuttanut mikään synnynnäinen rakenteellinen vika, diabetes tai ylipaino. Jos jokin näistä olisikin vaikuttanut haitan syntymiseen, ei sen merkitys ole ollut olennainen tai ainakaan niin suuri, että tapaturman osuudeksi haitasta ei jäisi vähintään haittaluokan kaksi mukainen haitta. 

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on vedonnut vielä siihen, että asiantuntijalausunnon antanut lääkäri ei ole koskaan tavannut ja tutkinut häntä henkilökohtaisesti. Asiakas katsoo, että asiantuntijan lausunnolle ei siten voida antaa juurikaan merkitystä asiaa arvioitaessa. 

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että asiakkaan FINElle osoittamasta valituksesta ei ilmene mitään sellaista, minkä vuoksi aikaisemmin annettua päätöstä tulisi muuttaa. Vakuutusyhtiö toteaa lisäksi, että yleisen tietämyksen mukaan on selvää, että ihminen pyrkii vähentämään kipua välttämällä kipeään alueeseen kohdistuvaa kuormitusta. Nyt puheena olevassa tapauksessa murtuma on viidennen jalkapöydän alueella jalkaterän ulkosyrjällä. Väite siitä, että asiakas asettaisi murtuman aiheuttaman kivun vuoksi painoa yhä enemmän murtuma-alueelle, ei ole looginen eikä myöskään lääketieteellisesti perusteltavissa. Paino asettuu murtuma-alueelle jalkaterän ulkosyrjälle, koska asiakkaalla on rakenteellinen, tapaturmasta riippumaton jalkaterän kuormitusvirhe.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Asiantuntijalääkäri on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että kliinisessä tutkimuksessa 18.5.2017 asiakas ei pystynyt astumaan edellisenä päivänä satuttamalleen jalalle. Jalkaterän mainittiin punoittavan hieman ja ulkosivulla todettiin olevan turvotusta. Tunnustellen jalkapöytä oli voimakkaasti aristava ja nilkan koukistaminen sai asiakkaan kiroamaan. Röntgentutkimuksessa todettiin 5. jalkapöydänluun tyven hyväasentoinen murtuma, jonka hoidoksi asetettiin kipsisaapas. 1.6.2017 kirurgin arviossa murtuma-alueella todettiin verenpurkaumaa. Murtuma-alueella oli tunnustellen havaittavissa aristusta samoin kuin takareiden lihaskiinnityksen kohdalla. Röntgentutkimuksessa murtuman asennon todettiin olevan ennallaan. Jalkaterissä todettiin ulkosivupainotteisesti känsittymiä, joiden arvioitiin olevan seurausta jalkaterien rakenteellisten tekijöiden aiheuttamista kuormittumismuutoksista. Jatkohoidoksi määräytyi tukevapohjainen jalkine ja varauksen kevennys kipurajalle kyynärsauvoja apuna käyttäen. 5.6.2017 todettiin vasemman jalan päkiän turvottelua. Lisäselvitykseksi ohjelmoitiin jalkaterän röntgentutkimus ja ultraäänitutkimus rasitusmurtumaepäilyn johdosta.

3.7.2017 kirurgin kontrollissa oikean 5. jalkapöydänluun tyven murtumassa todettiin radiologisesti alkavaa luutumista. 14.8.2017 kontrollissa todettiin radiologisesti luutumista, mutta murtumarako oli ulkosivulta vielä auki. Hoitona päätettiin jatkaa mobilisaatiota tukevapohjaista kenkää käyttäen. Kirurgin kontrollikäynnillä 12.10.2017 murtuma-alueella mainittiin olevan rasituksessa ilmenevää kipua. Asiakkaan mainittiin olevan reilusti ylipainoinen. Tunnustellen havaittiin arkuutta 5.jalkapöydänluun tyvessä. Tietokonekerroskuvauksessa ei todettu murtuman luutumista.

1.2.2018 yliopistosairaalan ortopedin arviossa todettiin jalkaterän sisäänpäin kääntyminen, minkä mainittiin kuormittavan jalkaterän ulkosyrjää. Jalkaterän ulkosyrjällä todettiin ihon kookasta sarveistumaa pitkäaikaisen kuormittumisen merkkinä. Ortopedi arvioi, että murtuman operatiivisen hoidon riskit olisivat jalkaterän kuormitusasennon muutoksesta johtuen suuret ja hoidoksi määräytyi jalkaterän asentoa tukevan jalkineen käyttö. 29.5.2018 terveyskeskuslääkärin arvioissa jalkaterien ojennus ja koukistus olivat symmetriset. Voimien todettiin olevan hyvät. Varpaille nousussa oikealla todettiin heikkoutta ja kävellessä ontumista.

Yhteenvetona Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla todettiin oikean 5. jalkapöydänluun tyven hyväasentoinen murtuma. Murtuma hoidettiin kipsisaappaalla, mutta hoitoaika jäi vain kahden viikon pituiseksi, minkä jälkeen siirryttiin tukevan jalkineen käyttöön. Asiakkaalla todettiin molemmissa jalkaterissä kiertymistä sisäänpäin, mikä on sairausperäinen tila ja aiheuttaa jalkaterien ulkosivujen ja jalkapohjan kuormittumista. Tämän seurauksena todettiin känsittymiä ulkosivupainotteisesti.

Jalkaterien rakennepoikkeama ja siitä aiheutuva kuormitusmuutos ovat tapaturman jälkeen todetun murtuman synnylle alistavia tekijöitä. Murtuman syntyyn ovat myös myötävaikuttaneet asiakkaan ylipaino ja luustorakenteen heikentyminen mahdollisista sokeritaudin aiheuttamista kudosverenkierron muutoksista johtuen. Lisäksi tupakointi ja lyhyeksi jäänyt kipsihoito selittävät osaltaan murtuman viivästynyttä ja vajaata luutumista. 

Murtuman jälkitilasta ei aiheudu jalkaterän asennonmuutosta. Murtuman jälkitilalla ei ole myöskään yhteyttä vahinkotapahtumaa edeltäen kehittyneeseen molemmissa jalkaterissä ilmenevään rakennepoikkeamaan ja siitä aiheutuvaan jalkaterien kuormitusoireistoon todettuine kudosmuutoksineen. Edellä selostetuin perustein murtuman jälkitilasta ei voida todeta aiheutuvan sellaista toiminnallista pysyvää haittaa, mikä vastaisi vähintään haittaluokan kaksi mukaista pysyvää haittaa.

Sopimusehdot

Vakuutukseen sovellettavien 21.5.2016 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan 3.3 mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). (…)

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haitan määrittelyssä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. (…)

Ehtokohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata
1) vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. Jos vammaan tai kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta ei makseta.
2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai lii-kuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, onko asiakkaalle aiheutunut 17.5.2017 sattuneen tapaturman seurauksena yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattava pysyvä haitta. 

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu. 

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen yleisenä edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan, tässä tapauksessa mahdollista haittaa aiheuttavien vammamuutosten, voidaan todeta olevan syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. 

Nyt puheena olevassa tapauksessa yllä kuvattu korvattavuuden edellytyksenä oleva syy-yhteysvaatimus ilmenee vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdasta 4.2.1. Ehtokohdan mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Samassa ehtokohdassa on lisäksi nimenomaisesti todettu, että korvausta ei makseta myöskään siinä tapauksessa, että vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.  

FINE viittaa käytettävissään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin sekä hankki-maansa asiantuntijalääkärin lausuntoon ja toteaa, että asiakkaalla todettiin tapaturman jälkeen 5. jalkapöydänluun tyven hyväasentoinen murtuma. Lisäksi molemmissa jalkaterissä todettiin kiertymistä sisäänpäin. Jalkaterien kiertymisessä on kyse sairausperäisestä tilasta, mikä aiheuttaa jalkaterien ulkosivujen ja jalkapohjan kuormittumista. Pidempiaikaisen kuormittumisen seurauksena asiakkaalle on aiheutunut jalkaterien ulkosyrjille känsittymiä ja ihon kookasta sarveistumaa. FINE kiinnittää huomiota siihen, että asiakkaalla on jo 1.6.2017, noin kahden viikon kuluttua tapaturmasta, päivätyssä sairauskertomusmerkinnässä kuvattu känsittymää ja mainittu, että kengät kuluvat ulkosyrjältä. 

Asiakkaan jalkaterien rakennepoikkeama ja siitä aiheutuva kuormitusmuutos ovat olleet murtuman synnylle alistavia tekijöitä. Muita murtuman syntyyn asiakkaan tapauksessa myötävaikuttaneita tekijöitä ovat ylipaino sekä luustorakenteen heikentyminen mahdollisista sokeritaudin aiheuttamista kudosverenkierron muutoksista johtuen. Lisäksi murtuman luutumisen viivästymiseen ja sen vajaaksi jäämiseen ovat osaltaan vaikuttaneet alkuvaiheessa lyhyeksi jäänyt kipsihoito sekä asiakkaan tupakointitottumukset. 

Edellä selostetuin perustein FINE toteaa, että murtuman jälkitilan ei voida todeta olevan syy-yhteyssuhteessa haittaa aiheuttavaan jalkaterän asennonmuutokseen. Asiakkaan molemmissa jalkaterissä havaitussa rakennepoikkeamassa on kyse vahinkotapahtumaa edeltäen kehittyneestä sairausperäisestä tilasta. Myöskään rakennepoikkeamasta aiheutuva jalkaterien kuormitusoireisto todettuine kudosmuutoksineen ei siten ole yhteydessä murtuman jälkitilaan. 

FINE toteaa, että vaikka asiakkaan esittämät jalan oireet ja haitta ovat ilmenneet 17.5.2017 sattuneen tapaturman jälkeen, ei mahdollista haittaa aiheuttavan tilan ole voitu todeta olevan syy-yhteydessä murtuman jälkitilaan. Koska vakuutusehtojen edellyttämä syy-yhteysvaatimus ei täyty, tapaturmasta ei ole voitu todeta aiheutuneen asiakkaalle vakuutussopimuksen perusteella korvattavaa toiminnallista pysyvää haittaa. Asiassa ei siten ole tarvetta arvioida mahdollisen haitan astetta. FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutussopimuksen mukainen.

Asiakas on vedonnut myös siihen, että FINEn hankkimalle asiantuntijalausunnolle ei tulisi antaa juurikaan painoarvoa, sillä lausunnon antanut lääkäri ei ole koskaan tavannut ja tutkinut asiakasta henkilökohtaisesti. 

FINEn ohjesäännön 9 §:n mukaan FINE voi omasta aloitteestaan kuulla asiantuntijaa tai hankkia asiantuntijalausunnon. Asiantuntijana ei saa olla se, joka on työ- tai siihen verrattavassa suhteessa palveluntarjoajaan, jonka tuotetta käsiteltävä asia koskee, eikä muutoinkaan henkilö, jota oikeudenkäymiskaaren mukaan ei voida kuulla asiantuntijana. Oikeudenkäymiskaaren 17:35 §:n mukaan asiantuntijan on oltava rehelliseksi ja alallaan taitavaksi tunnettu. Asiantuntijana ei saa toimia se, joka on asiaan tai asianosaiseen sellaisessa suhteessa, että hänen puolueettomuutensa vaarantuu.

FINE toteaa, että asioissa, joiden oikeudellinen ratkaiseminen edellyttää myös lääketieteellistä asiantuntemusta, FINE voi hankkia asiantuntijalausunnon riippumattomalta lääketieteen asiantuntijalta. Lausunnon antava lääkäri toimii asiassa puolueettomana tahona ja ottaa kantaa ratkaistavan asian kannalta olennaisiin lääketieteellisiin kysymyksiin. Asiantuntija arvioi asiaa sen perusteella, mitä hoitavien lääkäreiden antamissa kirjallisissa lääkärintodistuksissa ja -lausunnoissa on mainittu. Olennaisia ovat tällöin ne tutkimuksin varmistetut tosiasiat ja lääketieteellisesti perustellut johtopäätökset, jotka hoitava lääkäri on potilaansa tilanteesta ja kyvyistä kirjannut. Kliinistä työtä tekevän hoitavan lääkärin ja yksityisoikeudellisessa riita-asiassa objektiivisena ja puolueettomana asiantuntijana toimivan lääkärin roolit ja tehtävät ovat hyvin erilaiset. On selvää, että potilaan tutkivalla ja hoitavalla lääkärillä on parhaat edellytykset usein tuoreeltaan todeta ja dokumentoida sairaudet, vammat ja niiden aiheuttamat toiminnalliset rajoitukset. Asiantuntijalääkärin asema puolueettomana asiantuntijana kuitenkin edellyttää, että hänellä ei ole hoitosuhdetta tai muuta henkilökohtaista suhdetta henkilöön, jonka terveydentilan arvioinnista asiantuntijalausunnossa on kyse. 

FINE toteaa, että nyt puheena oleva asia on ratkaistu oikeudellisin perustein ja asian käsittelyssä on noudatettu FINEn ohjesäännön mukaista menettelyä. 

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
    
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Sternhufvud

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia