Haku

FINE-018721

Tulosta

Asianumero: FINE-018721 (2019)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 17.06.2019

Polven kipeytyminen tikapuilta putoamisen jälkeen. Nivelkierukan repeämät ja rustovauriot. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Kuinka pitkältä ajalta vakuutetun polven tutkimus- ja hoitokuluja tuli korvata yksityistapaturmavakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1956) laskeutui 30.6.2018 tikapuita, jolloin hänen jalkansa lipesi märällä askelmalla ja hän putosi noin yhden metrin korkeudesta maahan siten, että vasen jalka jäi koukkuun hänen alleen ja oikea joutui tikapuiden askelmien väliin. Tapaturman yhteydessä A:n vasen polvi kipeytyi. Polven oireilun pitkityttyä tehtiin 7.11.2018 magneettitutkimus, jossa todettiin muun muassa repeämämuutos sisemmässä nivelkierukassa sekä rustovaurioita. Ortopedi esitti polven tähystystä. A haki polven tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö maksoi korvauksia magneettitutkimukseen saakka. Yhtiö hylkäsi korvaushakemuksen tämän jälkeen aiheutuneiden kulujen ja suunnitellun leikkauksen osalta, koska katsoi, ettei magneettitutkimuksessa ollut todettu tapaturmaista vammaa. Yhtiön kannan mukaan tutkimuslöydökset olivat sairausperäisiä.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Äkillinen putoaminen tikkailta vasemman jalan jäädessä alle koukkuun aiheutti erittäin voimakkaan kiputilan polvessa. Ennen tapaturmaa polvi on ollut normaali, eikä siinä ole ollut mitään kipuja. Nimenomaan polven sisäsyrjän kipu on edelleen erittäin voimakas ja lääkäri on suosittanut kivun johdosta polven tähystystä. A toteaa, että jos hänen polvessaan on ollut kulumaa, on kuluma ollut tapaturmaan saakka täysin oireeton. Tapaturman jälkeen pitkät kävelylenkit eivät enää onnistu ja kyljellään nukkuessa polvet vastakkain A heräilee yöllä kipuun. A vaatii korvausta magneettikuvauksen jälkeisestä vastaanottokäynnistä sekä polven tähystyksen korvaamista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö pitää päätöstään vakuutusehtojen mukaisena.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 2.7. ̶ 13.11.2018.

Ortopedin sairauskertomustekstin 2.7.2018 mukaan A on edellisenä lauantaina pudonnut tikkailta, jolloin vasen polvi on vääntynyt. Vastaanotolle hakeutuessa polvessa on ollut kipua kauttaaltaan, mutta sille on kuitenkin pystynyt varaamaan. Pettämistä tai turvotusta ei ole ollut. Kliinisessä tutkimuksessa A on kävellyt ontuen. Polvessa ei ole ollut nestettä. Polvi on ollut vakaa ja polvilumpio aristamaton. Nivelkierukkatestissä on todettu arkuutta sisäsivulla. Ortopedi on ohjeistanut A:ta liikkumaan kivun sallimissa rajoissa ja määrännyt tulehduskipulääkityksen sekä ohjeistanut hakeutumaan vastaanotolle uudelleen, mikäli tilanne ei korjaannu.  

E-lausunnon 23.10.2018 mukaan vasemman polven kipu on jatkunut ja staattiset asennot ja kävely ovat olleet vaikeita. Polvessa on ollut pistävää kipua. Vastaanotolla A on kävellyt ontuen ja vasemmassa polvessa on todettu arkuutta erityisesti sisemmässä nivelraossa. Röntgenlausunnon 7.11.2018 mukaan polvilumpiossa ei ole todettu reunaterävöitymää. Reisiluu-sääriluunivelessä on todettu korkeintaan lievää nivelraon kaventumaa ja hieman reunaterävöitymää ulkosivulla. Luurakenne on ollut säännöllistä ja traumaattisia luumuutoksia ei ole havaittu.

E-lausunnon 13.11.2018 mukaan A:lle on 7.11.2018 tehty vasemman polven magneettitutkimus, jossa on todettu rustopuutosalueita reisiluun sisemmässä nivelnastassa ja sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen repeämä. Ortopedi on esittänyt polven tähystystä ja nivelkierukan repeämäalueen poistoa. 

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. Karjalainen pitää perusteltuna korvata tapaturmaan liittyvinä alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 7.11.2018 tehty magneettitutkimus. Kyseisessä tutkimuksessa todettiin polven kantavan nivelen nivelrikko ja nivelen yleiseen rappeumakehitykseen liittyvä sisemmän nivelkierukan rappeuma ja vaakatasoinen repeämä. Tämä on yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan tyypillinen nivelkierukan sairausperäinen muutos. Se ja kantavan nivelen nivelrikko eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi 30.6.2018 tapahtuneen vasemman polven venähdyksen aiheuttamiksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n vasemman polven tutkimus- ja hoitokulut 7.11.2018 jälkeiseltä ajalta korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 20.6.2018 ̶ 19.6.2019 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2017 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…)

Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata (…) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. (…)

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos tällainen korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvausta vain siltä osin kuin oireilun on katsottava olleen korvattavan tapaturman seurausta.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A:lle on 30.6.2018 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on pudonnut tikkailta ja hänen vasen jalkansa on putoamisen yhteydessä jäänyt koukkuun hänen alleen. Tapaturman yhteydessä A:n polvi on kipeytynyt. Magneettitutkimuksessa 7.11.2018 on todettu vasemmassa polvessa rustovaurioita ja sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen repeämä. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan polvessa todetut muutokset ovat pitkän ajan kuluessa syntyneitä ja sairaus- ja rappeumakehityksestä johtuvia. Ne eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi tapaturman yhteydessä syntyneiksi.

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta toteaa, että tapaturman jälkeisen ensikäynnin kliiniset löydökset ovat olleet vähäiset, kun tapaturmavammat tavallisesti oireilevat voimakkaimmin alkuvaiheessa. Ottaen huomioon tämän sekä sen, että A:n polvessa sittemmin todetut löydökset sopivat pitkäaikaisesta sairaus- ja rappeumakehityksestä johtuviksi, Vakuutuslautakunta katsoo, että polven oireiluun ja hoidon tarpeeseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Tapaturman osuus oireilusta on lautakunnan näkemyksen mukaan tullut korvattuna ajanjaksona huomioiduksi. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 7.11.2018 jälkeen syntyneiden tutkimus- ja hoitokulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Luukkonen                                       Laine  

puheenjohtaja                                  sihteeri

Jäsenet:

Helenius

Kummoinen

Sario

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia