Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1943) kompastui ja kaatui pensasaitaan vasemman polven päälle 6.9.2017 ja polvi jäi kipuilevaksi. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 1.6.2018 saakka, mutta eväsi korvauksen tämän jälkeen syntyneiden hoitokulujen osalta. Yhtiö katsoi, että tämän jälkeen syntyneet hoitokulut eivät ole yhteydessä tapaturmaan 6.9.2017, vaan johtuvat tapaturmasta riippumattomista polven sairausperäisistä vaivoista.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan kaatumistapaturmalla ei ole mitään tekemistä aiempiin polven vaivoihin, sillä aiemmat polveen liittyvät kulumiset eivät haittaa liikkumista, eikä niissä ole leposärkyä. Asiakas kertoo kaatuneensa pensasaitaan eikä puskaan, kuten vakuutusyhtiö on päätöksessään todennut. Kaatuminen oli asiakkaan mukaan ennalta-arvaamaton tilanne ja polvessa on kipua nyt ja alusta asti ulkosyrjässä tuntuen kipuna sääreen. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan fysikaalisen hoidon yhteensä 10 hoitokertaa sekä lääkkeet, yhteensä 622,39 euroa.
Yhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja toteaa, että venähdysvamman tavanomaisena paranemisaikana on pidettävä 1 – 2 kuukautta. Asiakkaalle on korvattu 6.9.2017 sattuneen vasemman polven vamman hoitokuluja 1.6.2018 saakka, joten yhtiö katsoo, että tapaturman osuus vasemman polven oireilusta on tullut tässä 9 kuukaudessa tullut huomioiduksi.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja viittaa FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että asiakas on 6.9.2017 kompastunut ja kaatunut vasemman polven päälle ja polvi jäänyt kipuilevaksi. Karjalaisen mukaan vahinkotapahtuman yhteydessä on aiheutunut vasemman polven venähdys. Esitetyn vahinkomekanismin, oirekuvan kehittymisen, hoitoon hakeutumisviiveen ja ensikäynnin kliinisen tilan perusteella polven rakenteiden vaurioita ei ole syntynyt.
Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata 19.9.2017 tutkimuskäynti, jolloin kliinisessä tutkimuksessa polven vaurioita ei todettu.
Asiakkaan myöhempi polven oireilu johtuu Karjalaisen mukaan vahinkotapahtumaa edeltäen kehittyneestä polven nivelrikosta, josta aiheutunutta haittaavaa oireistoa hoidettiin nivelrikon nivelensisäiseen hoitoon tarkoitetulla lääkevalmisteella, jolla ei ole todettu olevan lääketieteellistä vaikuttavuutta nivelrikon hoidossa ja jonka käyttö ei ole perusteltua polven venähdyksen hoidossa.
Yhteenvetona Karjalainen toteaa, että polven venähdyksen osalta paranemisen voidaan yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan todeta tapahtuneen 9.3.2018 uudelleen hoitoon hakeutumista edeltäen.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2017 alkaen) kohdan 4 (Tapaturma ja sen rajoitukset) alakohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
…
Ehtojen kohdan 4.4 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntymiseen tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta.
…
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on riitaa siitä, miltä osin asiakkaan oikean polven tutkimus- ja hoitokulut vahinkotapahtumaan 6.9.2017 liittyviä vakuutuksesta korvattavia kuluja.
Kulujen korvaaminen tapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Nyt käsiteltävässä tapauksessa asiakas on kompastunut ja kaatunut 6.9.2017 loukaten vasenta polveaan. Kliinisessä tutkimuksessa 19.9.2017 ei todettu polven vaurioita. FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan vahinkotapahtuman yhteydessä on aiheutunut vasemman polven venähdys.
Asiassa saadun lääketieteellisen selvityksen perusteella sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden FINE katsoo, että tapaturman osuus vasemman polven oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 1.6.2018 mennessä ja asiakkaan vasemman polven myöhempi oireilu johtuu ennen vahinkotapahtumaa kehittyneestä tapaturmasta riippumattomasta nivelrikosta ja sen aiheuttamista muutoksista. FINE pitää näin ollen vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä 1.6.2018 jälkeisten hoitokulujen korvaamisen osalta vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Hanén Pulkki
Jaostopäällikkö Esittelijä