Haku

FINE-018666

Tulosta

Asianumero: FINE-018666 (2019)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 21.03.2019

Lakipykälät: 20 a, 17 a

Sairausvakuutuksen hoitokuluja koskevan turvan irtisanominen.

Tapahtumatiedot

Vakuutusyhtiö on irtisanonut 25.2.2016 päivätyllä irtisanomisilmoituksella asiakkaan hoitokuluturvan päättyväksi 18.4.2016. Ilmoituksen mukaan irtisanomisen syynä on kyseisen vakuutuskannan hoitokuluturvien pitkään jatkunut kannattamattomuus. Vakuutusehtoihin ei vakuutussopimuslain säännösten johdosta voi tehdä sellaisia merkittäviä ehtomuutoksia, joilla vakuutuskanta saataisiin taloudellisesti kestävälle pohjalle. Irtisanotun vakuutuksen tilalle vakuutusyhtiö on tarjonnut ilman terveysselvitystä uutta omavastuullista hoitokuluvakuutusta.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas katsoo, että hoitokuluja koskevan turvan irtisanomisessa on kyse vakuutusehtojen yksipuolisesta ja mittavasta heikennyksestä, joka on tehty irtisanomisen kautta. Omavastuun nostaminen ja vakuutusmaksun korotus on asiakkaan näkemyksen mukaan epäasiallista vakuutustoimintaa ja asiakasta kohtaan kohtuutonta. Asiakas toteaa, että vakuutusyhtiö ei ole näyttänyt toteen hoitokuluturvavakuutusten tappiollisuutta. Asiakas vaatii omavastuun palauttamista irtisanotun vakuutussopimuksen mukaiseksi ja vakuutusmaksun kohtuullistamista.

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan kyseisen vakuutuskannan hoitokuluturvavakuutukset on jouduttu irtisanomaan vakuutusten pitkään jatkuneen tappiollisuuden takia. Vakuutussopimuslain mukaan vakuutusyhtiö voi tehdä vakuutusehtoihin vain vähäisiä muutoksia. Vakuutuskannan saaminen taloudellisesti kestävälle pohjalle olisi edellyttänyt olennaisia muutoksia vakuutusehtoihin, mutta vakuutussopimuslaki ei tällaista mahdollista. Tästä syystä vakuutusyhtiö on joutunut irtisanomaan vakuutusturvat. Vakuutusyhtiön oikeus irtisanoa vakuutusturva päättymään vakuutuskauden lopussa perustuu vakuutusehtoihin ja vakuutussopimuslakiin.

Vakuutussopimuslaissa ei säädetä vakuutusyhtiölle velvollisuutta tarjota uutta vakuutusta irtisanotun vakuutuksen tilalle. Vastineessa yhtiö toteaa, että se on halunnut tarjota asiakkaille uutta vakuutusta ilman terveysselvitystä uusin ehdoin ja uudella omavastuusummalla. Tarjottu vakuutus kattaa myös vanhoja vahinkoja, joten vakuutukselle on hinnoiteltu riskiä vastaava hinta.

Vakuutusyhtiö katsoo, että asiakkaan vaatimus vakuutuksen jatkumisesta ennallaan ja vakuutuksen hinnanalentaminen ei perustu lakiin, eikä yhtiö siihen suostu.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

1. Vakuutusehtojen muuttaminen

Vakuutussopimuslain 20.1 a §:n (Henkilövakuutuksen sopimusehtojen muuttaminen) mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. Vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja ei kuitenkaan saa muuttaa sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut, eikä sen vuoksi että vakuutustapahtuma on sattunut.

Saman pykälän 3 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on lisäksi oikeus tehdä henkilövakuutuksen vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

Yleiset sopimusehdot, ehto YLE 900.9,voimassa 1.1.2014

13.3 Sopimusehtojen muuttaminen vakuutuskauden vaihtuessa

13.3.1 Ilmoitusmenettely

Vakuutusyhtiöllä on oikeus vakuutuskauden vaihtuessa muuttaa vakuutusehtoja ja -maksuja, omavastuuta sekä muita sopimusehtoja, kun perusteena on
- uusi tai muuttunut lainsäädäntö tai viranomaismääräys
- oikeuskäytännön muuttuminen
- ennalta-arvaamaton olosuhteiden muutos kuten esimerkiksi poikkeuksellinen luonnontapahtuma, kansainvälinen kriisi tai suuronnettomuus
- vakuutussopimuksessa mainitun indeksin muutos
- korvausmenon muutos
- muutos sellaisissa muuttuvissa seikoissa tai olosuhteissa, joilla vakuutusyhtiön maksuperusteiden mukaan on vaikutusta vakuutusmaksun suuruuteen. Tällaisia voivat olla esimerkiksi muutokset vakuutetun, vakuutuksenottajan tai vakuutuksen kohteen omistajan taikka haltijan iässä tai asuinpaikassa samoin kuin muutokset esimerkiksi vakuutuksen kohteen ominaisuuksissa, vakuutuspaikassa tai vahinkokehityksessä. Edellä mainittujen muutosten perusteella vakuutusmaksua tai vakuutusehtoja voidaan muuttaa paremmin riskiä vastaavaksi.

Vakuutuksen vakuutusehdossa tai vakuutuskirjassa on kerrottu kunkin vakuutuksen maksuun vaikuttavia tekijöitä.
- muutos vakuutusyhtiön jälleenvakuutussuojan sopimusehdoissa
- vakuutuksen hallinnointi- tai hoitokustannusten muutos.

Henkilövakuutuksen vakuutusehtoja tai -maksuja ei voida muuttaa sen vuoksi, että vakuutetun henkilön terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut, tai että kyseessä olevaan vakuutukseen liittyvä vakuutustapahtuma on sattunut.

13.3.2 Irtisanomismenettely

Jos vakuutusyhtiö haluaa muuttaa vakuutusehtoja, -maksuja tai muita sopimusehtoja muilla kuin edellä luetelluissa tapauksissa tai poistaa vakuutuksesta voimakkaasti markkinoidun edun, tulee vakuutusyhtiön irtisanoa vakuutusturva päättymään vakuutuskauden lopussa. Irtisanomisesta ja vakuutusturvan päättymisestä on ilmoitettava vakuutuksenottajalle viimeistään kuukautta ennen vakuutuskauden päättymistä.

2. Irtisanomisoikeus

Vakuutussopimuslain 17 a §:n (Vakuutuksenantajan oikeus irtisanoa tapaturmavakuutus ja sairausvakuutus vakuutusehtojen nojalla) mukaan sellaisen tapaturmavakuutuksen ja sairausvakuutuksen ehdoissa, jonka vakuutusmaksu on sovittu suoritettavaksi säännöllisin väliajoin (vakuutusmaksukausi), voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa vakuutus päättyväksi vakuutusmaksukauden päättyessä. Jos vakuutusmaksukausi on lyhyempi kuin yksi vuosi tai siitä ei ole sovittu, vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa vakuutus päättyväksi vain kalenterivuoden lopussa.

Vakuutusta ei saa irtisanoa sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut, eikä sen vuoksi, että on sattunut vakuutustapahtuma. Irtisanomisperusteen on muutoinkin oltava hyvän vakuutustavan mukainen.

Irtisanomista koskeva ilmoitus on lähetettävä vakuutuksenottajalle viimeistään kuukautta ennen 1 momentin mukaista vakuutuksen voimassaolon päättymisajankohtaa. Ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä pykälässä säädetään, irtisanominen on mitätön.

Yleiset sopimusehdot, ehto YLE 900.9,voimassa 1.1.2014

14.5 Vakuutusyhtiön oikeus irtisanoa vakuutus vakuutuskauden lopussa

Vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa vakuutus päättyväksi vakuutuskauden lopussa. Kirjallinen irtisanomisilmoitus lähetetään viimeistään kuukautta ennen vakuutuskauden päättymistä.

Ratkaisusuositus

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, että sen olisi täytynyt tehdä ehtoihin merkittäviä ja olennaisia muutoksia, jotta vakuutuskanta saataisiin taloudellisesti kestävälle pohjalle. Vakuutussopimuslain mukaan ei ole mahdollista muuttaa sopimuksen sisältöä tekemällä sellaisia olennaisia ehtomuutoksia, jotka vaikuttavat vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön. Tämän vuoksi kyseisen vakuutuskannan kaikki sairauskuluvakuutukset on irtisanottu ja tarjottu tilalle uutta, eri sisältöistä vakuutusturvaa ilman uutta terveysselvitystä.

Vakuutussopimuslaissa vakuutusyhtiölle on varattu oikeus muuttaa vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella. Suomalaisessa vakuutuskäytännössä on noudatettu menettelyä, jossa sairausvakuutussopimuksen sisällön olennaisesti muuttuessa muutosta ei ole toteutettu ilmoitusmenettelyllä, vaan sopimuksen jatkaminen uudistetuin ehdoin on edellyttänyt asiakkaalta nimenomaista tahdonilmaisua. Tämä vastaa myös sopimusoikeudessa vallitsevaa käytäntöä, jonka mukaisesti uuden sopimuksen solminen edellyttää molempien sopijapuolten hyväksyvää nimenomaista tahdonilmaisua. Vakuutussopimuslain ja FINEn Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännön mukaan vakuutusyhtiöllä ei ole oikeutta muuttaa sopimuksen sisältöä ilmoitusmenettelyllä tekemällä laajoja ehtomuutoksia, jotka olennaisesti muuttavat sopimuksen sisältöä. Esimerkkinä käytännöstä on oheinen VKL 294/15.

Vakuutusyhtiöllä on vakuutussopimuslain ja vakuutusehtojen mukaan oikeus irtisanoa sairausvakuutus vakuutuskauden vaihtuessa. Hallituksen esityksessä (HE 63/2009) todetaan, että voimassa olevan lain mukaan tapaturmavakuutusta ja sairausvakuutusta ei saa irtisanoa sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut, eikä sen vuoksi, että vakuutustapahtuma on sattunut. Irtisanomisperusteen on muutoinkin oltava hyvän vakuutustavan mukainen. Lisäksi todetaan, että vakuutuksen irtisanominen voi kohdistua myös kaikkiin tietyn vakuutuksen ottajiin. Hyvän vakuutustavan mukainen hyväksyttävä syy irtisanoa vakuutus voi olla esimerkiksi se, että vakuutus on muuttunut tappiolliseksi ja vakuutuksenantaja haluaa sen vuoksi poistaa sen tuotevalikoimastaan. Myös Vakuutuslautakunnan käytännössä on hyväksytty tappiollisen vakuutuskannan irtisanominen. Hyvän vakuutustavan mukaisena on pidetty menettelytapaa, jossa koko vakuutuskantaa koskevissa irtisanomistilanteissa vakuutusyhtiö tarjoaa irtisanotun henkilövakuutuksen tilalle mahdollisuutta ottaa uusi henkilövakuutus ilman uutta terveysselvitystä. Uusi vakuutus voi tällaisessa tilanteessa poiketa merkittävästikin aiemmasta. Esimerkkinä käytännöstä on oheinen tapaus VKL 296/15.

Vakuutusyhtiö on irtisanonut koko vakuutuskannan sairauskuluvakuutukset kannan tappiollisuuden vuoksi. FINE pitää vakuutusyhtiön ilmoitusta vakuutuskannan tappiollisuudesta uskottavana. FINE toteaa, että vakuutustuotteen tappiollisuus on vakuutussopimuslain esitöiden ja Vakuutuslautakunnan vakiintuneen käytännön mukaan sallittu, hyvän vakuutustavan mukainen irtisanomisperuste ja katsoo, että vakuutusten irtisanominen on ollut sallittua. Vakuutusyhtiö on tarjonnut vakuutetuille uutta, ehdoiltaan aiemmasta vakuutuksesta poikkeavaa vakuutusta ilman uutta terveysselvitystä, mitä on pidettävä hyvän vakuutustavan mukaisena menettelynä. Arvio hyvän vakuutustavan mukaisuudesta kohdistuu nimenomaan vakuutuksenantajan menettelyyn tarjota uutta vakuutusta ilman terveysselvitystä, ei uuden vakuutuksen sisältöön.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä 
Ylönen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia