Tapahtumatiedot
Asiakas (syntynyt vuonna 1985) on kertonut 8.9.2018 päivätyssä vahinkoilmoituksessa potkaisseensa 28.8.2018 thainyrkkeilyssä potkutyynyä huonolla tekniikalla, jolloin oikea jalkaterä yliojentui.
5.9.2018 päivätyn E-lausunnon mukaan oikea nilkka oli kipeytynyt nilkan takaa salibandyssä kesäkuussa 2018. Kahden viimeisimmän viikon aikana asiakas oli satuttanut nilkan kahdesti potkussa. Lääkärin mukaan oireet sopivat kapseliligamentin venähdykseen. Diagnoosina oli nilkan nyrjähdys.
12.9.2018 suoritetussa magneettitutkimuksessa ei havaittu murtumia tai iskuvammoja, ja nilkan jänteet olivat ehjiä. Kuvauksessa havaittiin talorulaarinivelen takana os trigonumin ympäristön eli kantaluuntakaisen lisälukuisen luun ympäristön ärsytystila.
17.9.2018 päivätyn sairauskertomusmerkinnän takakapselin venähdys oli ilmeisesti vaivan syynä.
11.12.2018 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vaiva on jatkunut nilkassa. Koska tulehdustyyppinen oireilu vaikutti jatkuvan, asiakkaalle annettiin puudute ja kortisonipistos.
22.1.2019 päivätyn E-lausunnon mukaan kortisoonipistos vain kipeytti nilkkaa. Muuten oireisto oli ennallaan, mutta Burana-kuurilla tilanne oli parantunut.
Asiakkaalla oli selvää arkuutta vamma-alueella, mistä aiheutuva haitta oli edelleen merkittävä. Lääkäri arvioi, että os trigonumin eli lisälukuisen luun lisäksi asiakkaalla saattoi olla avulsoitunut eli revennyt pieni takakolmiomurtuma, joka selittäisi selvän vammayhteyden. Kyseinen löydös olisi tapaturmaperäinen.
Asiakas on hakenut korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö on korvannut oikean nilkan hoitokuluja ajalta 5.9.2018 - 17.9.2018, mukaan lukien 12.9.2018 tehdyn oikean nilkan magneettitutkimuksen. Asiakas on hakeutunut uudelleen lääkärin vastaanotolle 11.12.2018, sillä oikean nilkan oireilu jatkunut. Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta oikean nilkan kuluja 18.9.2018 alkaen vedoten ehtokohtaan F200.4.2.3, jonka mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta. Oikean nilkan 12.9.2018 tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu nilkan erillinen lisäluu, jonka ympärillä on nestettä sekä tulehdustilaan viittaavaa ärsytystä.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas hakee korvausta lääkärikäynneistä 11.12.2018 ja 22.1.2019 sekä mahdollisesta oikean nilkan jatkohoidosta. Lääkäri oli suositellut leikkaushoitoa.
Vakuutusyhtiö on viitannut viimeisimpään, 30.1.2019 annettuun korvauspäätökseen. Saatujen lääketieteellisten selvitysten mukaan asiakkaalla on todettu oikeassa nilkassa rakenteellinen poikkeavuus, nilkan ylilukuinen luu, joka on ärtynyt. 8.9.2018 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan nilkka ja jalkaterä oli vääntynyt 28.8.2018 thainyrkkeilyssä. E-lausuntojen mukaan asiakkaan nilkassa oli ollut kipua jo kesäkuussa 2018, mutta yksittäistä vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa ei ole kuvattu sattuneen tuolloin. Vakuutusyhtiö katsoo, että tapaturman eli oikean nilkan vääntymisen osuus hoitokuluista on tullut korvatuksi 17.9.2018 mennessä. Oikean nilkan oireilu 18.9.2018 lähtien ei ole enää aiheutunut kuvatusta tapaturmasta, vaan kyseessä on tapaturmasta riippumaton nilkan ylilukuisen luun oireilu.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa traumatologian ja ortopedian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on todennut lausunnossaan, että asiakas oli 28.8.2018 thainyrkkeilyssä potkaissut potkutyynyä huonolla tekniikalla, jolloin jalkaterän yliojentui. 5.9.2018 ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa luissa ja nilkan nivelsiteissä ei ollut arkuutta, asiakkaalla oli tunnusteltaessa aristusta nilkkanivelen etu- ja ulkosivulla ja jalkapöydänluiden tyvinivelrivistön ulko-osassa ja jonkin verran myös kantaluuntakaisen limapussin alueella. Nilkassa ei kuitenkaan ollut turvotusta. Ortopedin arvion mukaan kyse oli ylänilkkanivelen nivelkapselin ja nivelsiteiden venähdyksestä, ja oireistoa oli tarkoitus selvittää magneettitutkimuksella.
12.9.2018 suoritetussa magneettitutkimuksessa todettiin kantaluuntakaisen lisälukuisen luun ympäristön ärsytystila. 17.9.2018 ortopedi katsoi, että kyseessä on nilkan takaosan nivelkapseliärsytys ja arvioi sen aikanaan rauhoittuvan. Hoidoksi määrättiin tulehduskipulääkettä.
Oireilun jatkuttua asiakas hakeutui hoitoon 11.12.2018. Toisen lääkärin tutkimuksessa nilkan liike oli asianmukainen. Oikea nilkka oli vasenta jonkin verran tukevampi. Nilkassa oli arkuutta ja hoidoksi määrättiin kortisoni-puuduteseospistos ja nilkan tilasta oli tarkoitus tehdä uusi arvio kuuden viikon kuluttua. 22.1.2019 saman lääkärin kontrollikäynnillä todettiin, että pistos oli vain kipeyttänyt nilkkaa. Asiakas oli saanut jonkin verran apua Burana-kuurista. Kliinisessä tutkimuksessa nilkka oli selvästi arka. Ortopedi arvioi, että kyseessä oli lisälukuisen luun lisäksi takakolmion murtuma ja teki lähetteen leikkausharkintaan.
Ensikäynnin yhteydessä ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa nilkkaa aristi tunnustellessa nilkkanivelen etu- ja ulkosivulla, jalkapöydän luiden tyvinivelrivistön ulko-osassa ja jonkin verran myös kantaluuntakaisen limapussin alueella. Nilkassa ei ollut turvotusta. Vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata ensikäynti, jonka yhteydessä ei todettu rakenteiden vaurioita. Löydösten synty ei ole mahdollinen kuvatulla vahinkomekanismilla.
Asiakkaalla 12.9.2018 suoritetussa magneettitutkimuksessa todettu kantaluuntakainen lisälukuinen luu on yleinen normaali rakennepoikkeama, eikä sillä ole yhteyttä 5.9.2018 ensikäynnin yhteydessä todettuun oireistoon.
4.11.12.2018 annettua lisälukuisen luun kortisoni-puuduteseospistosta ei voida pitää 5.9.2018 ensikäynnin yhteydessä todetun kliinisen tilan sekä 12.9.2018 magneettitutkimuksessa todetun löydöksen perusteella vahinkotapahtuman johdosta aiheellisena. Epäiltyä takakolmion murtumaa ei ole todettu. Lisälukuinen luu ei aiheuta tarvetta leikkaustoimenpiteeseen esitetyn vahinkotapahtuman eli nilkan yliojentumisen johdosta. Oireiston käynnistymisen ja pitkittymisen taustalla ovat todettu lisälukuinen luu sekä rakenteiden heikkous lajiharrastuksen vaativuudet huomioiden.
Sopimusehdot
Vakuutukseen sovellettavien, 1.7.2017 voimaan tulleiden aikuisen tapaturmavakuutusehtojen kohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Kohdan F200.4.1.2 tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä. Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Kohdan F200.4.2.3 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1–F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on riitaa hoitokulujen korvaamisesta 17.9.2018 jälkeisenä aikana.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Asiakas on kertonut vahinkoilmoituksessa potkaisseensa 28.8.2018 thainyrkkeilyssä potkutyynyä huonolla tekniikalla, jolloin oikea jalkaterä yliojentui. 5.9.2018 päivätyn E-lausunnon mukaan oikea nilkka oli kipeytynyt nilkan takaa salibandyssä kesäkuussa 2018. Kahden viimeisimmän viikon aikana asiakas oli satuttanut nilkan kahdesti potkussa. Lääkärin mukaan oireet sopivat kapseliligamentin venähdykseen. Diagnoosina oli nilkan nyrjähdys. 12.9.2018 suoritetussa magneettikuvauksessa todettiin kantaluuntakainen lisälukuinen luu.
FINE pyytämässä asiantuntijalausunnossa traumatologian ja ortopedian erikoislääkäri Matti Karjalainen on katsonut, että oireiston käynnistymisen ja pitkittymisen taustalla ovat todettu lisälukuinen luu sekä rakenteiden heikkous lajiharrastuksen vaativuudet huomioiden. Asiakkaalla 12.9.2018 havaittu lisälukuinen luu on yleinen normaali rakennepoikkeama, eikä sillä ole yhteyttä 5.9.2018 ensikäynnin yhteydessä todettuun oireistoon. Karjalainen on todennut, ettei epäiltyä takakolmion murtumaa ollut todettu, eikä lisälukuinen luu aiheuta tarvetta leikkaustoimenpiteeseen esitetyn vahinkotapahtuman eli nilkan yliojentumisen johdosta. Karjalaisen mukaan tapaturman perusteella on aiheellista korvata ensikäynti, jonka yhteydessä ei todettu rakenteiden vaurioita. Löydösten synty ei ole mahdollinen kuvatulla vahinkomekanismilla.
FINE katsoo, ottaen huomioon tapaturmamekanismin voimakkuuden, käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen sekä pyytämänsä asiantuntijalausunnon, että hoidon tarpeeseen on ensikäynnin 5.9.2018 jälkeisenä aikana vakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton vika, 12.9.2018 suoritetussa magneettikuvauksessa havaittu lisälukuinen luu. Vakuutusyhtiö on suorittanut korvausta 17.9.2018 saakka. Näin ollen vakuutusyhtiöllä ei ole lisäkorvausvelvollisuutta tapaturman perusteella.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä