Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1984) oli 27.12.2017 matkalla töihin. Hän pyöräili alamäkeen ja aikoi kääntyä risteyksestä vasemmalle. Risteyksessä oli mustaa jäätä ja polkupyörä lähti alta. Asiakas kaatui vasemmalle puolelle ja loukkasi mm. vasemman polvensa. Asiakas haki korvausta tapaturmasta aiheutuneista hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö katsoi korvauspäätöksissään, että asiakkaalle oli aiheutunut tapaturman seurauksena vasemman polven sääriluun yläosan vaurio. Lisäksi asiakas oli saanut vasempaan reiteen ja kyynärseutuun ruhjeita ja pinnallisia ihovaurioita sekä oikean olkapään venähdysvamman. Vakuutusyhtiön mukaan näiden tapaturmasta johtuvien vammojen osuus oireilusta ja hoidon tarpeesta oli tullut riittävästi korvatuksi 7.5.2018 mennessä. Oireet ja hoidon tarve sen jälkeen johtuivat sen sijaan tapaturmasta riippumattomista syistä. Asiakkaalla oli todettu sairausperäinen polvilumpion takaosan rustovaurio ja Bakerin kysta eli nivelkalvon pullistuma, mikä on niin ikään tapaturmasta riippumaton sairausperäinen löydös. Koska yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta muutosta, sairautta tai sairausperäistä oiretta, eivät hoitokulut 7.5.2018 jälkeen ole vakuutuksen perusteella korvattavia.
Asiakas oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyysi asiassa vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen ratkaisua. Asiakkaan mukaan polven rustovaurio oli seurausta tapaturmasta ja polven hoitokulut tulisi siten korvata kokonaisuudessaan. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin totesi ratkaisussaan, että asiassa ei ole esitetty näyttöä siitä, että polven rustovaurio/pehmentymä olisi syy-yhteydessä tapaturmaan. Tapaturman jälkeen tehdyssä magneettitutkimuksessa ei todettu minkäänlaisia viitteitä polvilumpiota kohdanneesta suorasta iskusta ja sen seurauksena aiheutuneesta välillisestä vauriosta. Polven ulkosivulle kaatumisen yhteydessä osunut isku aiheutti asiakkaalle sääriluun yläosan ruhjeen sekä ihovaurion. Näiden vammojen osuus polven oireilusta oli tullut korvatuksi 7.5.2018 mennessä eikä perusteta aikaisemmin annettujen korvauspäätösten muuttamiselle siten ole.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakkaan valitus
Asiakas pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden antamiin kannanottoihin ja katsoo edelleen, että vasemman polven rustovauriolla on selvä syy-yhteys 27.12.2017 sattuneeseen tapaturmaan.
Asiakas toteaa, että yleisen lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan rustovauriot ovat usein seurausta tapaturmaisesta vammasta. Rustovaurio voi syntyä voimakasenergisen nivelen isku- tai vääntövamman yhteydessä. Myös suora polveen kohdistunut isku voi vaurioittaa nivelrustoa.
Pelkän magneettitutkimuksen perusteella ei voida päätellä, onko rustovaurio tapaturma- vai sairausperäinen. Syy-yhteyttä arvioitaessa olennaista on vammamekanismi. Asiakas viittaa häntä hoitaneen lääkärin arvioon ja toteaa, että hänen tapauksessaan vammamekanismi on ollut riittävä aiheuttamaan todetut rustovauriot. Asiakas huomauttaa, että hän ajoi tapaturmaa edeltäen alamäkeä ja pyöräilynopeus kaatumishetkellä oli noin 20 km/h. Hän kaatui vasemmalle puolelle polvi edellä. Törmäysenergia kohdistui siten suoraan polveen ja polvi vääntyi.
Asiakas toteaa, että hän hakeutui hoitoon välittömästi tapaturman satuttua. Polven oireilu ja hoidon tarve jatkuivat koko kevään 2018 ajan. Polvi leikattiin 11.10.2018. Leikkauksessa todettiin tuore polven nivelruston repeämä. Sairausperäisiä muutoksia ei havaittu. Nämä leikkauskertomuksesta ilmenevät lääketieteelliset havainnot osoittavat, että polven pitkittynyt oireilu ja hoidon tarve ovat olleet seurausta tapaturmasta.
Lääketieteellisten seikkojen lisäksi asiakas vetoaa siihen, että polven oireilu alkoi yhtäkkisesti ja välittömästi tapaturman jälkeen. Minkäänlaisia viitteitä pikkuhiljaa kehittyneestä sairaudesta ei ole.
Esittämillään perusteilla asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa vasemman polven hoidosta aiheutuneet kustannukset kokonaisuudessaan. Lisäksi asiakas vaatii korvausta ansionmenetyksestä.
Vakuutusyhtiön vastaus
Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että sen ratkaisu on vakuutusehtojen ja vakuutussopimuksen mukainen. Valituksessa esitetty ei tuo asiaan mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella ratkaisua olisi muutettava. Perustelujen osalta vakuutusyhtiö viittaa antamiinsa korvauspäätöksiin ja yhtiön sisäisen muutoksenhaluelimen asiassa antamaan ratkaisuun. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että asiakkaan vahinkohetkellä voimassa ollut yksityistapaturmavakuutus ei sisällä turvaa, joka korvaisi tapaturmavamman aiheuttamaa ansionmenetystä. Asiakkaan vaatimaa korvausta ansionmenetyksestä ei siten voida suorittaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäeltä. Pihlajamäki on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että
27.12.2017 päivätyn potilaskertomusmerkinnän mukaan asiakas liikkui lääkärinvastaanotolla omatoimisesti. Vasemmassa polvessa ei todettu korostunutta nestemäärää. Polvilumpion päällä oli pinnallista haavaumaa ja ihon kieleke, joka oli noin 1,5 cm pinnalta irti. Vasemman reiden ulkosyrjässä havaittiin nirhauma. Lonkka ja reisi olivat kosketellen tutkittaessa aristamattomia ja niiden liikkeet olivat kunnossa. Vasemmassa kyynärseudussa havaittiin pientä naarmua. Kyynärnivelen arvioitiin olevan vaurioitumaton. Vasemman polven röntgenkuvauksessa 27.12.2017 ei tullut esiin tapaturmaperäisiä tai destruktiivisia luumuutoksia. Polvilumpio oli ehyt ja paikallaan. Sivukuvan perusteella ei ollut todettavissa korostunutta nestemäärää. Luiset nivelpinnat todettiin siisteiksi ja nivelrakojen mainittiin olevan korkeudeltaan hyvät.
Asiakas hakeutui lääkärinvastaanotolle jälleen 2.1.2018. Vasemman polven koukistuksen mainittiin tuolloin aristavan ja asiakkaan kuvattiin kävelevän vasenta polvea varoen. Koukistuksessa 60 asteesta kipua tuntui polvilumpion alapuolisesti ja polven sisemmän nivelraon kohdalla. Polven ojennus oli kunnossa. Korostunutta nestemäärää nivelessä ei havaittu eikä polvessa todettu epävakaisuutta. Polvea kuvattiin stabiiliksi. Polven haavan todettiin parantuneen hyvin.
3.1.2018 päivätyn tilankuvauksen mukaan vasemmassa polvessa oli pieni hiertymä ja korostunut nestemäärä. Polven liikerata oli 0—100 astetta. Polven sivusiteet ja ristisiteet arvioitiin stabiileiksi. Nivelkierukkaa testaavat kokeet eivät tuoneet esiin poikkeavaa muutosta. Polvilumpio-reisiluunivelessä ei todettu "karhaamista". Vasemman polven magneettikuvauksessa 22.1.2018 ei todettu nivelkierukan repeämään viittaavaa. Myöskään ristisiteiden ja sivusiteiden repeämää ei tullut esiin. Polvilumpion jänne ja nelipäisen reisilihaksen jänne kuvautuivat ehyinä kuten myös popliteusjänne. Sääriluu-reisiluunivelessä ei tullut kantavilla pinnoilla esiin rustovaurioita. Polvilumpiossa havaittiin rustosignaalin kirjavuutta ja rustofissuuraa. Polvilumpion ruston paksuuden mainittiin säilyneen. Reisiluun trochleassa ei todettu rustovaurioita. Polvinivelessä ei havaittu korostunutta nestemäärää eikä paksuuntunutta sisemmän puolen nivelkalvopoimua. Bakerin rakkulassa (kysta) todettiin tilkka nestettä. Sääriluun ulomman nivelnastan etureunassa todettiin korostunutta nestemäärää hohkaluussa, mutta ei murtumalinjaa. Lausunnon yhteenvedossa radiologi totesi, että magneettikuvauksen perusteella polvessa voitiin todeta sääriluun etupuolen ja ulomman puolen iskuvamma. Polvilumpiossa todettiin lievää kondromalasiaa.
Asiakas hakeutui vasemman polven vamman jälkitilan vuoksi tarkastukseen 7.5.2018. Polveen mainittiin jääneen kiputila, joka paikantui polven eteen, lumpioniveleen. Tilankuvauksen mukaan kävely sujui jokseenkin normaalisti, turvotusta polvessa ei ollut ja se oikeni täysin. Taivutuksen mainittiin onnistuvan vain noin 120 astetta, minkä jälkeen tuntui kiristystä lumpionivelessä. Polvessa ei todettu epävakaisuutta sivu- tai etu-takasuunnassa. Hoidoksi suositeltiin asianmukaista polvilumpiotukea ja fysioterapiaa. Samalla kuitenkin mainittiin, että vaivan pitkittyessä harkittavaksi tulisi polven tähystys ja tarvittaessa nivelrustopinnan epätasaisuuden hoito radiofrekvenssikäsittelyllä.
Polvi tähystettiin 11.10.2018. Toimenpidekertomuksen mukaan polvilumpion keskiharjanteen kohdalla todettiin magneettikuvia vastaten gradus 2 tasoinen rustovaurioalue, joka oli halkaisijaltaan 1,5 cm luokkaa. Irtonaiset rustoläpät poistettiin kyseiseltä alueelta instrumenttia käyttäen. Luun ei todettu olevan mistään kohtaa paljaana. Trochlean puolella rustopinnan kuvattiin olevan täysin tasainen. Ristisiteet olivat tähystyslöydöksen mukaan normaalit. Sisempi nivelkierukka oli ehjä ja sisemmän puolen kantavat nivelrustopinnat siistit. Ulompi nivelkierukka oli myös ehyt. Popliteusjänne todettiin normaaliksi ja lateraalipuolen rustopinnat tasaisiksi. Polvilumpion ulompaan reunaan tehtiin lyhyt pitkittäinen avaus, josta ulompi retinaculum avattiin tangentiaalisesti pituussuunnassa nivelkapselitasoon, joka on jätetty intaktiksi. Leikkaustoimenpidekertomuksen mukaan paine polvilumpio-reisiluunivelessä helpotti avauksen jälkeen.
Yhteenvetona Pihjajamäki toteaa, että magneettikuvauksessa 22.1.2018 havaittiin sääriluun ulomman nivelnastan etureunassa iskuvammaan viittaavia muutoksia. Polvilumpiossa havaittiin lievää kondromalasiaa eli polvilumpion ruston pehmenemistä, mutta ei minkäänlaista tuoretta iskuvammamuutosta. Vastaava rustomuutosalue todettiin myöhemmin myös tähystystoimenpiteen yhteydessä.
Polvilumpion kondromalasia tarkoittaa polvilumpion ruston pehmenemistä, mikä johtaa vähitellen rustokudoksen hapsuuntumaan ja tuhoutumiseen. Esiintyvyys aikuisväestössä on jopa 30-50 %, mutta oireisia potilaita on huomattavasti vähemmän. Ruston pehmenemismuutos ei aina ole kivulias (Kirjallisuusviite: Ortopedia oppikirja, toim. 1. Kiviranta ja M. Järvinen, Kandidaattikustannus Oy, Helsinki 2012). Polvilumpion kondromalasia on polvilumpion reisiluuhun niveltyvän rustoisen pinnan vaiva, jonka kehittymiseen vaikuttavat polven rakenteelliset häiriöt kuten voimakas pihtipolvisuus tai reisiluun nivelpintojen erikorkuisuus. Myös polven urheiluvammat ja ojentajalihaksen heikkous voivat aiheuttaa polvilumpion takana olevan rustopinnan epätasaista kulumista.
Pihlajamäki toteaa, että asiakkaalla todettiin vahinkotapahtumasta 27.12.2017 riippumattomana sairautena vasemman polven polvilumpion kondromalasia, joka tuli esiin noin kuukauden kuluessa vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä magneettikuvauksessa. Asiakkaalla todetut polven ja olkapään iskuvamma- tai venähdystasoiset tapaturmavammat ovat hyvin voineet syntyä kuvatulla tavalla tapaturman 27.12.2017 seurauksena. Isku- ja venähdystasoisten tapaturmavammojen osuus oireilusta on tullut korvatuksi 7.5.2018 mennessä.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vakuutuskirjan mukaan asiakas on vakuutettuna yksityistapaturmavakuutuksessa, johon sisältyy hoitokuluja, pysyvää haittaa ja kuolemantapausta koskevat turvat.
Vakuutussopimukseen sovellettavien 1.1.2014 voimaan tulleiden vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudoksen heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
Kohdan 2.1 mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vahinkotapahtumasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, ovatko asiakkaan vasemman polven tutkimuksesta ja hoidosta 7.5.2018 jälkeen aiheutuneet kulut hänen yksityistapaturmavakuutuksensa perusteella korvattavia.
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan, tässä tapauksessa hoidon tarvetta aiheuttavan vasemman polven tilan, voidaan todeta olevan syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Yllä kuvattua syy-yhteysvaatimusta ilmentää vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohta 1.3. Sen mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. Lisäksi kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja vain siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisin tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
FINE viittaa käytettävissään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin sekä hankki-maansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että 22.1.2018 tehdyssä magneettitutkimuksessa havaittiin sääriluun ulomman nivelnastan etureunassa iskuvammaan viittaavia muutoksia. Polvilumpiossa havaittiin lievää kondromalasiaa eli polvilumpion ruston pehmenemistä. Minkäänlaista tuoretta iskuvammamuutosta ei polvilumpiossa sen sijaan todettu. Magneettitutkimuksessa ensimmäisen kerran todettu rustomuutosalue havaittiin myöhemmin myös 11.10.2018 suoritetun leikkaustoimenpiteen yhteydessä.
FINE viittaa käytössään oleviin selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaan vasemmassa polvessa todettu kondromalasia on tapaturmasta riippumaton sairausperäinen muutos. Vakuutusehtojen mukaan vakuutus ei kata sellaisia hoitokuluja, jotka aiheutuvat tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamma tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisen tutkimuksesta tai hoidosta. Näin ollen polvilumpion kondromalasian oireilu ja siihen liittyvät kulut eivät ole vakuutuksen perusteella korvattavia.
Tapaturmassa aiheutuneet isku- ja venähdystasoiset vammat eivät ole aiheuttaneet hoidon tarvetta enää 7.5.2018 jälkeen. Polven myöhempi oireilua ja hoidon tarve on ollut seurausta polvilumpion rustomuutoksesta, minkä on tapaturmasta riippumaton sairausperäinen vaiva. Sen hoidosta aiheutuneet kulut eivät siten ole siten yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavia. Näin ollen FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.
Siltä osin kuin asiakas on vaatinut korvausta tapaturmasta aiheutuneesta ansionmenetyksestä, FINE toteaa, että asiakkaan vakuutus ei sisällä sellaista turvaa, jonka perusteella mahdollinen ansionmenetys voisi tulla korvatuksi.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Sternhufvud