Tapahtumatiedot
Työterveyshoitaja on antanut jäsenelle 10.10.2018 hierontalähetteen perinteiseen hierontaan. Hierontalähetteeseen on hoidoksi merkitty lihaskireyksiin annettava hieronta 5-10 käyntiä. Vakuutuskassan jäsen sai hoitoa viidellä hoitokerralla 17.10.2018 - 31.12.2018. Hoitojen antajalla on naprapaatin koulutus ja hänet on merkitty sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin koulutettuna naprapaattina.
Vakuutuslaitos on hylännyt korvauksen, koska hoidonantaja on merkitty sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin naprapaatiksi, ei koulutetuksi hierojaksi.
Jäsenen vaatimukset ja vakuutuslaitoksen kanta
Jäsen on tyytymätön vakuutuskassan antamaan päätökseen. Jäsen toteaa valituksessaan, että hoitona hänelle on annettu hierontaa, ei naprapatiaa. Valituksessa todetaan, että naprapaatin koulutus on ammattikorkeakoulutasoinen ja kestää neljä vuotta. Naprapaatti on Valviran hyväksymä terveydenhuollon ammattihenkilö. Naprapaatti hoitaa tuki- ja liikuntaelimistöä kokonaisvaltaisesti. Osana hoitomenetelmiä on pehmytkudoskäsittely, joka sisältää hierontaa, lihasvenytystekniikoita sekä triggerpistekäsittelyä.
Vakuutuskassan antaman vastineen mukaan koulutettu hieroja on nimikesuojattu ammatti. Nimikesuojattujen ammattihenkilöiden ammatissa voivat toimia muutkin henkilöt, joilla on riittävä koulutus, kokemus ja ammattitaito. Vakuutuskassa toteaa, että naprapaatin koulutus on 240 opintopisteen laajuinen ja sieltä valmistuu manuaalisen lääketieteen osaajia. Naprapaatin koulutukseen sisältyy hierontaopetusta viiden opintopisteen verran. Koulutuksessa on neljä työharjoittelujaksoa, joista ensimmäisessä käydään läpi hieronnan perusteita. Koulutetun hierojan ammattitutkinnon laajuus on 150 opintopistettä. Hierojakoulutuksessa on neljä näyttökoetta. Vakuutuskassa katsoo, ettei sillä ole aihetta oikaista 18.12.2018 annettua päätöstä, koska hoidon antajaa ei ole merkitty Valviran rekisteriin koulutetuksi hierojaksi. Naprapaatin koulutus sisältää hieronnan opetusta viisi opintopistettä, joten kassa ei pidä naprapaattia sääntöjen 15 §:n mukaisena asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneena henkilönä.
Vakuutuskassan säännöt
Kassan lisäetuutta koskevien sääntöjen (voimassa 1.1.2018 alkaen) 14 § mukaan vakuutuskassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia jäsenelle, jonka sairauden, raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, jäsenen terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut maksamaan. Suoritettavasta korvauksesta tehdään ennen sen maksamista 16 §:ssä tarkoitettu vähennys.
Kustannuksina korvataan:
Seuraavista, kohtien 3-7 kustannuksista korvataan 50 % siten, että korvausten yhteissumma on enintään 450 euroa kalenterivuodessa
5) lääkärin, työterveyshoitajan tai työfysioterapeutin määräämä perinteinen lihashieronta;
15 §
Näiden sääntöjen mukaisen korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että
tutkimuksen on suorittanut tai hoidon antanut lääkäri taikka muu asian-mukaisen ammattikoulutuksen saanut henkilö, joka on merkitty sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston Valviran ammattihenkilöiden keskus-rekisteriin.
Tarpeellisena hoitona ja tutkimuksena pidetään lääketieteellisesti yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista sairaudenhoitoa. Lääkärin määräys on hankittava ennen korvaukseen oikeuttavaa tapahtumaa ja määräyksen perusteella on oikeus korvaukseen yhden vuoden ajan määräyksen antamisesta.
Ratkaisusuositus
Jäsenellä on oikeus saada lisäetuuskorvauksia vakuutuskassan sääntöjen mukaisessa laajuudessa. Vakuutuskassan sääntöjen mukaan lisäetuutena voidaan korvata lääkärin, työterveyshoitajan tai työfysioterapeutin määräämästä perinteisestä lihashieronnasta 50 prosenttia siten, että korvausten yhteissumma on enintään 450 euroa kalenterivuodessa. Sääntöjen mukaan lääkärin määräys on hankittava ennen korvaukseen oikeuttavaa tapahtumaa ja määräyksen perusteella oikeus korvaukseen on yhden vuoden ajan määräyksen antamisesta. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että tutkimuksen on suorittanut tai hoidon antanut lääkäri taikka muu asianmukaisen ammattikoulutuksen saanut henkilö, joka on merkitty sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteriin.
Tässä tapauksessa työterveyshoitajan 10.10.2018 allekirjoittaman hierontalähetteen mukaan jäsenelle on määrätty 5-10 hierontakäyntiä lihaskireyteen. Hoidon on antanut sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisterin mukaan koulutettu naprapaatti.
Vakuutuskassan sääntöjen mukaan kustannuksina korvataan säännöissä erikseen määritellyn tason mukaisesti perinteinen lihashieronta. Vakuutuskassan säännöt edellyttävät, että hoidon on antanut lääkäri taikka muu asianmukaisen ammattikoulutuksen saanut henkilö, joka on merkitty sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteriin. Sääntökohta merkitsee sitä, että hoidon antaneella henkilöllä tulee olla asianmukainen ammattikoulutus siihen hoitomuotoon, josta aiheutuneista kustannuksista haetaan lisäetuuskorvausta.
Hoidon antaneella henkilöllä on naprapaatin koulutus eikä FINEn käytettävissä olevasta selvityksestä ilmene, että hän olisi jollakin tapaa muutoin kouluttautunut antamaan perinteistä lihashierontaa. Huomioiden sekä naprapaatin ja hierojan koulutuksen hierontaopetuksen laajuuden sekä sen, että kustannuksina korvataan nimenomaan perinteinen lihashieronta, FINE katsoo, että työterveyshoitajan 10.10.2018 antaman hierontalähetteen mukaista lihaskireyksien hierontahoitoa ei ole antanut kassan sääntöjen edellyttämä ammattikoulutuksen saanut henkilö. Vakuutuskassan kielteinen päätös on sääntöjen mukainen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Korkeamäki Ylönen
Jaostopäällikkö Esittelijä