Tapahtumatiedot
A:n (s. 1980) ollessa matkalla 19.5.2018 hän joutui pyöräilytapaturmaan, jossa toinen pyöräilijä törmäsi hänen oikeaan kylkeensä seurauksin, että A kaatui vasemmalle kyljelleen lyöden kasvonsa ja päänsä asfalttiin. Ensikäynnillä A:lla keskityttiin hoitamaan näkyvissä olevia silmän- ja pään alueen vammoja. Myöhemmin kuitenkin A:n kaularangan ja kyljen kiputilat jatkuivat voimakkaina.
A haki korvausta pyöräilytapaturman aiheuttamista hoitokuluista matkavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen, jonka mukaan tapauksessa oli kysymys matkavakuutuksesta korvattavasta tapaturmasta. Päätöksessään yhtiö katsoi kuitenkin, että asiassa käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella ei ole todettavissa, että A:n kuvaamat selän ja kaularangan kiputilat ja niistä aiheutuneet hoito- ja tutkimuskulut olisivat seurausta 2.11.2018 jälkeiseltä ajalta 19.5.2018 A:lle sattuneesta tapaturmasta.
Asiakkaan valitus
A oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.
Valituksessaan A vaatii edelleen kaularangan ja kyljen kiputilojen hoidosta ja tutkimisesta aiheutuneita kuluja korvattavaksi 19.5.2018 matkatapaturmasta johtuvina myös 2.11.2018 jälkeiseltä ajalta. Näkemyksensä tueksi A viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin, joista ilmenee A:n mukaan se, että oireet ja niiden hoidosta aiheutuneet kustannukset ovat nimenomaan seurausta 19.5.2018 polkupyöräonnettomuudesta.
A painottaa vielä, että kaatuminen tapahtui alamäessä, jolloin pään isku oli vielä voimakkaampi kuin tasamaalla. Näin ollen ottaen huomioon kaatumisen voimallisuus, ei vakuutusyhtiö voi vedota A:n sairastamaan selkärankarappeumaan, vaan kyseessä on selkeä tapaturma.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä. Lisäksi vakuutusyhtiö viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin ja asiassa annettuihin korvauspäätöksiin.
Yhtiö toteaa vastineessaan, että A:lle on tapaturman jälkeen tehty lannerangan magneettitutkimus, kaularangan magneettitutkimus sekä aivojen magneettitutkimus, joissa missään ei ole ollut havaittavissa tapaturmaperäisiä löydöksiä. Lannerangan magneettitutkimuksessa on todettu pieni kulumapohjainen nikamasiirtymä L3-nikamassa ja kulumamuutoksia lannerangan alimpiin nikamaväleihin painottuen. Yhtiö toteaa, että lääketieteellisten selvitysten mukaan lannerankaa on jo aiemmin kuvattu selkäkivun vuoksi. Näin ollen vakuutusyhtiö katsoo, että selän kipu ei liity tapaturmaan, vaan magneettitutkimuksessa todettuun sairausperäiseen vaivaan. Matkatapaturmavakuutuksen perusteella ei korvata sairausperäisiä vaivoja.
Koska selän ja kaularangan kipu liittyvät rappeumamuutoksiin, on kyseessä näin sairausperäinen vaiva. Oireet eivät liity 19.5.2018 sattuneeseen tapaturmaan. Näin ollen A:lle ei voida maksaa korvausta 2.11.2018 jälkeen matkatapaturmavakuutuksen perusteella.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LKT, dosentti, fysiatrian erikoislääkäri Timo Pohjolaiselta.
Pohjolainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin. Pohjolainen toteaa, että käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella A:lla on 19.5.2018 sattuneen vahinkotapahtuman jälkeen todettu kliinisissä tutkimuksissa kaularangan liikkeiden kivun aiheuttamaa lievää rajoittuneisuutta, lannerangassa jonkin verran koputusarkuutta ja vasemman lonkan koukistuksessa sekä sisäkierrossa arkuutta.
Lausunnon mukaan A:lla on todettu kaula- ja lannerangassa molemmissa rangan osissa usean tason rangan rappeumamuutoksina välilevymadaltumia, välilevypullistumia ja pikkunivelrikkoa sekä rappeumaperäinen L3-nikaman siirtymä.
Kaatuessaan A on mahdollisesti saanut niskan ja selän venähdystyyppiset vammat. Kaula- ja lannerangan rappeumamuutokset ovat todennäköisesti pitkittäneet paranemista, koska äkillinen rankaan kohdistuva venähdys kohdistuu yleensä myös degeneroituneisiin rangan osiin. Pohjolaisen mukaan tapaturmaperäisin syin hoito ja tutkimus on ollut perusteltua kolmen kuukauden ajan vammasta lukien, eli 19.8.2018 asti.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n selkä- ja kaularankaoireiluun liittyviä tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata matkatapaturmaan 19.5.2018 liittyvinä.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan 4.1.2. mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä.
Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata
magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Vakuutusehtojen kohdan 4.1.5 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 4.1.1 - 4.1.4 mukaisesti korvattavasta tapaturmasta.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on 19.5.2018 pyöräillyt pyörätiellä, kun pieneltä polulta oikealta puolelta tullut nuori poika on pyörällä ajaessaan osunut häneen. A on kaatunut vasemmalle kyljelle ja lyönyt päänsä sekä kasvonsa asvalttiin. Hän on satuttanut niskaa, vasenta silmää, rannetta, kylkeä ja säärtä sekä oikeaa nilkkaa. Haavoja on ollut ympäri kehoa. A hakeutui ensimmäisen kerran lääkäriin 23.5.2018. Niskakipu on kuitenkin jatkunut ja niskaa on särkenyt yöllä ja pään liikkeissä on ollut aristusta. 29.5.2018 ortopedin kliinisessä tutkimuksessa A:n kaularangan liikkeet ovat kivun takia olleet lievästi rajoittuneet ja lannerangassa on ollut jonkin verran koputusarkuutta. Muutoin A:n liikkuminen on ollut normaalia. Alaraajojen heijasteet eivät ole tulleet esille. Nivelissä on ollut laksiteettia. Myös kaularangan natiivikuvaus on tehty 29.5.2018 normaalilla löydöksellä. Magneettikuvauksessa 30.5.2018 kaularangan alueella ei ole ollut luumurtumia, nivelpintojen tai pehmytosien traumaattisia muutoksia tai nikamaliukumia. Väleissä C3-7 on sen sijaan ollut välilevyjen rappeumamuutoksia ja lieviä välilevyjen pullistumia, päätelevyjen ja rangan nivelten nivelrikkomuutoksia.
Viitaten edellä läpikäytyyn A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä Vakuutuslautakunnan hankkimaan asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle 19.5.2018 sattunut tapaturma on todennäköisesti A:lle kaularangan ja selän ruhjevamman. Niin ikään lautakunta katsoo, että A:n oireiden pitkittymiseen ovat myötävaikuttaneet A:lla tutkimuksissa todetut välilevyjen rappeumamuutokset. Vakuutuslautakunta katsoo, että 19.5.2018 sattuneen tapaturman johdosta on A:lle aiheutunut matkatapaturmavakuutuksesta korvattavia hoito- ja tutkimuskululuja 19.8.2018 saakka.
Lopputulos
Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén
Jäsenet:
Karimäki
Korpiola
Rusanen
Sarpakunnas