Haku

FINE-018592

Tulosta

Asianumero: FINE-018592 (2019)

Vakuutuslaji: Vastuuvakuutus

Ratkaisu annettu: 23.09.2019

Syy-yhteys. Hoitokulut. Tilapäinen haitta.

Tapahtumatiedot

Asiakas oli nousemassa raitiovaunun kyytiin 6.12.2017, kun raitiovaunun ovet yllättäen sulkeutuivat ja asiakas kaatui selälleen maahan. Vahinkotapahtuman jälkeen asiakas hakeutui 13.12.2017 lääkärin vastaanotolle selkäkivun vuoksi.

Vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään, että kysymyksessä oli vastuuvakuutuksesta korvattava vahinko. Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaalle vahinkoon liittyvät lääke- ja matkakulut, lisääntyneet kodinhoidon kustannukset, sekä korvauksena kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta yhteensä 700 euroa. Vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaalle on vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutunut polven ja kyynärpään ruhje, sekä selän venähdysvamma. Selän venähdysvamman hoitamiseksi vastuuvakuutuksesta on korvattu 2 x 10 hoitokerran hoitojaksoa fysioterapiaa.  Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutuneet ruhje- ja venähdysvammat paranevat noin kuudessa viikossa. Asiakkaan myöhemmin tuntemat kipuoireet eivät ole syy-yhteydessä vahinkoon.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Hänen selkänsä nykyoireet ja kipuilu ovat hänen käsityksensä mukaan edelleen syy-yhteydessä 6.12.2017 sattuneeseen vahinkotapahtumaan. Ilman tapaturmaa asiakkaalla ei todennäköisesti olisi lainkaan kipuoireita ja liikerajoituksia selässä. Vakuutusyhtiön maksamat korvaukset eivät ole asianmukaisia ja riittäviä. Vakuutusyhtiö korvasi päätöksellään 5.2.2018 lisäkorvausta tilapäisestä haitasta useiden ruhjevammojen, sekä selkävaivojen pitkittymisen vuoksi. Lisäksi yhtiö korvasi lisääntyneitä kodinhoitokuluja vammojen aiheuttamasta toimintakyvyn alenemisesta. Yhtiö on nimenomaan todennut, että asiakkaan oirekuva johtui todennäköisesti lihaskivuista ja lihaskrampeista. Näin ollen nykyinen oirekuva johtuu edelleen vahinkotapahtuman seurauksena aiheutuneista lihaskivuista, jäykkyydestä ja lihaskrampeista. Vakuutusyhtiö ei myöskään ole sanallakaan arvioinut, mikä olisi asiakkaiden nykyoireiden todennäköisempi syy, kuin 6.2.2017 aiheutunut raitiovaunuonnettomuus. Asiakaan oirekuva on alkanut välittömästi tapaturman 6.2.2017 jälkeen ja jatkunut tämän jälkeen jokapäiväisenä. 

Näkemyksensä tueksi asiakas viittaa perusteellisesti häntä koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä syy-yhteyden määrittämistä koskevaan oikeuskirjallisuuteen ja ennakkoratkaisuihin ja vaatii, että vastuuvakuutuksesta korvataan selän tutkimus-, hoito- ja lääkekulut kokonaisuudessaan, sekä fysioterapia edelleen 18.6.2018 jälkeen. Tilapäisen haitan osalta asiakas katsoo, että aiheutunut haitta vastaa haittaluokkaa kolme. Ottaen huomioon asiakkaan oirekuvan ja selkävaivojen pitkittymisen takia aiheutuneen toimintakyvyn alentumisen, sekä tulehduskipulääkkeistä aiheutuneen limakalvovaurion, asiakas vaatii korvausta yhteensä 2500 euroa. 

Vakuutusyhtiö toistaa tapahtumatiedot ja korvauspäätöksissä lausutun. Vakuutusyhtiö katsoo, että 6.12.2017 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena asiakkaalle on aiheutunut polven ja kyynärpään ruhje, sekä selän venähdysvamma. Tapahtumakuvaus ja vammamekanismi huomioiden, sekä yleisen lääketieteellisen kokemuksen perusteella ruhje- ja venähdysvammat paranevat kuudessa viikossa eikä vammoista jää pysyvää toiminnallista haittaa. Asiakkaan myöhemmät kipuoireet eivät ole syy-yhteydessä 6.12.2017 sattuneeseen vahinkoon.  Asiassa on esitetty myös, että todetut vatsalaukun limakalvovauriot olisivat seurausta vahingossa syntyneiden vammojen johdosta määrätystä kipulääkityksestä. Yhtiön saamien selvitysten perusteella limakalvovaurioiden syytä ei ole selvitetty. Vahingon johdosta aiheutuneet vammat eivät ole vaatineet suuria annoksia kipulääkkeitä, eikä yhtiö siksi pidä todennäköisenä, että venähdysvammaan määrätty kipulääkitys olisi, ainakaan yksistään, voinut aiheuttaa mainittuja vaurioita. Fysikaalista hoitoa on korvattu kaksi kertaa kymmenen (10) kerran hoitojaksoa, eikä vammojen laadusta saadun selvityksen perusteella fysikaalisen hoidon tarve 18.6.2018 jälkeen ole enää syy-yhteydessä vahingon yhteydessä syntyneeseen vammaan. Sairaanhoidon kustannusten osalta yhtiö on antanut asiakkaalle päätöksen, jonka mukaan kustannukset korvataan julkisen sairaanhoitosektorin taksojen mukaan. Vakuutusyhtiölle ei kuitenkaan ole esitetty mitään tositteita sairaanhoidon kustannuksista, eikä korvauksia siksi siltä osin ole maksettu. Asiakas on hakenut myös maksusitoumusta yksityisellä lääkäriasemalla suoritettavaan MRI-tutkimukseen, minkä osalta yhtiö on päätöksessä todennut, ettei maksusitoumusta anneta, koska vastuuvakuutuksesta hoitokulut korvataan julkisen terveydenhuollon asiakasmaksujen mukaan. 

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksisaamisen jälkeen vakuutusyhtiö on suorittanut asiakkaalle vielä 500 euron lisäkorvauksen tilapäisestä haitasta.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutetulla ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjaiselta. 

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin. 

Vahinkotapahtuman 6.12.2017 jälkeen 13.12.2017 kliinisessä tutkimuksessa oikeassa polvessa todettiin vähäinen nestelisä. Polvi oli vakaa ja ojennus toimi. Polvilumpion höyläys oli kivuton. Tunnustellen todettiin aristusta nivelraossa sisäsivulla edessä ja varatessa tuntui kipua nivelraon sisäsivulla polven sisällä. Vasemmassa kyynärpäässä todettiin limapussin alueella ruhjevamma. Kyynärnivelen liikelaajuudet olivat täydet. Selkä todettiin hieman kipeäksi, erityisesti vasemmalta puolelta tukirangan sivulihasten alueelta. Oikeassa kantapäässä todettiin aristusta sivuilla. Turvotusta tai verenpurkaumaa ei todettu. Kanta-, pohje- ja säären taaimmaisten lihaksen jänteet sekä nilkka olivat ehyet. 

9.1.2018 kirurgin vastaanottokäynnin käyntitiedoissa mainitaan, ettei magneettitutkimuksessa ole todettu vaurioita, eikä hermorakenteiden pinnetiloja. Siten virtsankarkailulle ei selitystä ja sen osalta tarvittaessa urologin arvioon. 31.1.17 lääkärin vastaanottokäynti alaselän molemminpuolisen kivun johdosta. Alaraajoissa kramppaamista, säteilyä lonkkiin ja jalkoihin. 

6.3.2018 ortopedin vastaanotolla kliinisessä tutkimuksessa liikkuminen oli normaalin näköistä. Koputellen selkä aristi rintarangan ja lannerangan alaosista. Lihakset eivät olleet jännittyneet. Tukirangan liikkeet sujuivat varsin laajoina, mutta kivuliaina. Jatkohoidoksi määräytyi lihastoimintojen vahvistaminen fysioterapian tukemana. 

19.3 terveyskeskuslääkärin vastaanottokäynnillä tehtiin selän karva-aiheen kystan avaus ja puhdistus. 21.5.2018 suoritettiin mahalaukun tähystys, jossa todettiin ruokatorven alaosan ahtaumaa ja mahalaukun eteisen pieniä limakalvovaurioita, mutta haavaumia ei todettu. 

Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaan tukirankaperäisen oireiston taustalla ovat vahinkotapahtumaa edeltäen kehittyneet tukirangan rappeumamuutokset sekä lihastoimintojen heikkous. Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 6.3.2018 tutkimuskäynti. Esitettyä fysioterapiaa 18.6.2018 jälkeen ei Karjalaisen mukaan voida pitää perusteltuna selän venähdyksen johdosta. Karjalainen katsoo lausunnossaan myös, ettei selän karva-aiheen kysta eivätkä ruokatorven ja mahalaukun ärsytystila liity vahinkotapahtumaan.

Tilapäisen haitan Karjalainen on arvioinut kuuluvaksi liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokan 3 (lievää vaikeammat vammat) alaosaan.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen;
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) 1 momentin mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.
Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) 2 momentin mukaan pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.

Toiminnan vastuuvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2017 lähtien) mukaan vakuutus korvaa vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutuneen henkilö- ja esinevahingon, joka todetaan vakuutuksen voimassaoloaikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa. (…)

Vakuutusehtojen kohdan 10.5 mukaan (…) vakuutusyhtiöllä ei ole velvollisuutta korvata vahingonkärsineen sairaanhoitokustannuksia siltä osin kuin ne ylittävät julkisen terveydenhuollon yleisen maksuluokan mukaisen taksan. 

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, miltä osin asiakkaan vammat ja oireet ovat syy-yhteydessä 6.12.2017 sattuneeseen vahinkoon. Tapauksessa on kyse myös korvattavan kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen määrästä.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. 

Lisäksi voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka korvattavan vahingon määrästä kuuluu vahingonkorvausta vaativalle. Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:ää koskevien esitöiden (HE 167/2003) mukaan laissa mainittu sairaanhoitokustannusten tarpeellisuusvaatimus tarkoittaa, että vahinkoa kärsineen on yleisen vahingonkorvausoikeudellisen periaatteen mukaan pyrittävä rajoittamaan korvattavan vahingon määrää. Tämä tarkoittaa esimerkiksi sitä, ettei vahinkoa kärsinyt voi vahingon aiheuttajan kustannuksella valita miten kallista hoitomuotoa tahansa. Esitöiden mukaan sairaanhoitokustannuksina korvataan kulut, jotka aiheutuvat henkilövahingon kärsineen tutkimuksesta, hoidosta tai muusta niihin rinnastettavasta terveyden- ja sairaanhoitoon kuuluvasta toimenpiteestä. Sairaanhoitokustannusten tarpeellisuutta koskevasta vaatimuksesta seuraa, että korvausvelvollisuus kattaa lähtökohtaisesti vain julkisen terveydenhuollon palvelujen käyttämisestä perityt kustannukset, joiden perusteena on palveluita koskeva asiakasmaksulainsäädäntö. Tätä lähtökohtaa voidaan perustella sillä, että tarpeellinen sairaanhoito on normaalisti saatavissa julkisesta terveydenhuollosta.

Yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttämisestä aiheutuvat lisäkustannukset ovat kuitenkin korvattavia, jos nimenomaan yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttäminen on vahinkoa kärsineen hoidon kannalta perusteltua. Näin on asianlaita esimerkiksi silloin, kun julkisen terveydenhuollon piirissä ei ole lainkaan saatavissa henkilövahingon kärsineen välttämättä tarvitsemaa hoitoa tai hän joutuisi odottamaan hoitoon pääsyä kohtuuttoman pitkän ajan. Hoitoviiveen kohtuuttomuutta arvioidaan pääsääntöisesti lääketieteellisin perustein. Odotusajan keston kohtuullisuutta koskevassa harkinnassa on siten otettava huomioon erityisesti vamman laatu ja vaikeusaste. FINEn käsityksen mukaan nyt käsillä olevassa tapauksessa tarvittava hoito olisi todennäköisesti ollut saatavilla myös julkisen terveydenhoidon piirissä ilman kohtuuttomia viivästyksiä.

FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan asiakas on 6.12.2017 raitiovaunuun noustessaan jäänyt sulkeutuvien ovien väliin ja kaatunut selälleen maahan. Vahinkotapahtuman jälkeen asiakas hakeutui lääkärin vastaanotolle 13.12.2017. Kliinisessä tutkimuksessa oikeassa polvessa todettiin vähäinen nestelisä. Polvi oli vakaa ja ojennus toimi. Polvilumpion höyläys oli kivuton. Tunnustellen todettiin aristusta nivelraossa sisäsivulla edessä ja varatessa tuntui kipua nivelraon sisäsivulla polven sisällä. Vasemmassa kyynärpäässä todettiin limapussin alueella ruhjevamma. Kyynärnivelen liikelaajuudet olivat täydet. Selkä todettiin hieman kipeäksi, erityisesti vasemmalta puolelta tukirangan sivulihasten alueelta. Magneettitutkimuksessa ei todettu vaurioita eikä hermorakenteiden pinnetiloja. 6.3.2018 ortopedin vastaanotolla kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan liikkuminen kuvataan normaalin näköiseksi. Koputellen selkä aristi rintarangan ja lannerangan alaosista, mutta lihakset eivät olleet jännittyneet. Tukirangan liikkeet sujuivat varsin laajoina, mutta aiheuttivat kipua. Jatkohoidoksi määräytyi lihastoimintojen vahvistaminen fysioterapian tukemana. 

FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaisen asiantuntijalausuntoon. FINE katsoo, että asiakkaalle on 6.12.2017 tapahtuneen vastuuvahingon seurauksena aiheutunut polven ja kyynärpään ruhjevamma, sekä selän venähdystyyppinen vamma. FINE katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että asiakkaan pitkittynyt oireisto olisi vastuuvahingon 6.12.2017 seurausta. FINE toteaa, että vastuuvahingon aiheuttamien vammojen hoitokulut ovat tulleet riittävästi korvatuiksi.

FINE toteaa edellä syy-yhteydestä lausumaansa viitaten, että asiakkaalle maksettavan kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen arvioinnissa otetaan huomioon vahinkotapahtuman seurauksena aiheutunut selän venähdysvamma sekä polven ja kyynärpään ruhje.

Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. FINEn käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.

Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan lievää vaikeammat vammat (luokka 3) kuuluville vammoille on ominaista, että niiden hoito voi vaatia verenkierron elvytystä, mutta ei tehostettua hoitoa, niihin tai niiden hoitoon ei liity lievää vaikeampia komplikaatioita, niiden jatkohoidossa ei tarvita vaativia korjausleikkauksia, niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa 1-3 viikkoa, toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3-7 kuukaudessa ja niiden aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta on lievä. Lievää vaikeampia vammoja on mm. pitkien luiden murtuma tai murtumat, jotka voivat vaatia myös leikkaushoitoa, mutta paranevat oletetussa ajassa, vaikea sijoiltaanmeno, jossa on nivelsiderepeämiä ja josta jää pysyvää haittaa, kylkiluiden monimurtumat ja veririnta, johon ei liity keuhkovammaa eikä hengitystoiminnan pitkäaikaista vajausta, lievä aivovamma, sekä kaularangan alueen vamma, johon ei liity merkityksellistä hermorakenteiden vauriota.

Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten (4. painos, 2017) 1.3.1 mukaan lievälle lihasvammalle on ominaista, että se ei vaadi sairaanhoidollisia toimenpiteitä, aiheuttaa vamman laatuun nähden vähäistä tilapäistä haittaa alle 2 viikon ajan eikä jää pysyvää haittaa. 

Ottaen huomioon FINEn käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen, FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon sekä korvattavasta vahinkotapahtumasta aiheutuneen henkilövahingon laadun ja vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja kestoajan, FINE pitää vakuutusyhtiön tilapäisestä haitasta maksamaa korvausta riittävänä eikä suosita tältä osin lisäkorvausta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia