Haku

FINE-018566

Tulosta

Asianumero: FINE-018566 (2020)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 08.12.2020

Olivatko vakuutetun vammat aiheutuneet yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavasta vakuutustapahtumasta? Näytön arviointi.

Tapahtumatiedot

A:n (s. 1977) vahinkoilmoituksen 18.12.2017 mukaan hän oli 22.10.2017 kipeänä kotona ja oksenteli. Vahinkoilmoituksen mukaan hän oli ilmeisesti oksentamasta noustessaan menettänyt tajuntansa ja kaatuessaan lyönyt päänsä. A ilmoittaa muistavansa maanneensa vessan lattialla, mutta itse iskusta hän ei muista mitään. A hakeutui lääkäriin 23.10.2017. Hänelle tehdyissä tutkimuksissa todettiin kallonmurtuma sekä aivoruhjeita.

Vakuutusyhtiön täysajan yksityistapaturmavakuutuksen perusteella antaman korvauspäätöksen mukaan korvausta ei makseta sairauden aiheuttamasta vakuutustapahtumasta. On ilmeistä, että A:n pyörtyminen on johtunut hapen loppumisesta oksentamisen aikana tai välittömästi sen jälkeen. Vakuutustapahtuma on johtunut A:n sairaudesta, eikä kysymyksessä ole korvattava vakuutustapahtuma.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun ja vaatii, että hänelle maksetaan korvausta hoitokuluista, pysyvästä haitasta sekä työkyvyttömyyden aiheuttamasta ansionmenetyksestä. Valituksen mukaan A:lle on aiheutunut tapaturmavamma, jonka syy ja tarkka ajankohta ovat tuntemattomia. Vahinkotapahtuma on ilmeisesti sattunut A:n kotona. A:lla ei ole muistikuvia vahinkotapahtumaa edeltäneestä ajasta eikä vahinkotapahtuman jälkeisestä ajasta. Nykyinen paras arvio on, että A on pudonnut takaraivolleen leuanvetotangolta. A:n käsitys on, että oksentaminen on johtunut tapaturmasta, ei päinvastoin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Vastineessaan yhtiö huomauttaa, että A:n vakuutus ei sisällä työkyvyttömyyden perusteella maksettavaa korvausetuutta.

A:n vahinkoilmoituksessa kertomien seikkojen perusteella kysymyksessä on ollut sairauden aiheuttama tapaturma. Yhtiön mukaan ajallisesti lähinnä tapahtumaa annetut tiedot ovat luotettavin selvitys tapahtumien kulusta. Lääketieteellisissä selvityksistä ei kuvata yksittäistä vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa ennen pahoinvointia ja oksentelua. Jos vahinkotapahtuma ei ole sattunut A:n ensikertomuksen mukaisesti, ei hän ole uudessa vahinkokuvauksessaan osoittanut yksittäistä vahinkotapahtumaa, josta pään vamma ja oireet ovat aiheutuneet. Asiassa saadun selvityksen perusteella ei voida edelleenkään tietää, missä olosuhteissa A:n vammat ovat aiheutuneet.

Yksityistapaturmavakuutuksen perusteella voidaan korvata vahingot, jotka ovat sattuneet vakuutetulle sellaisissa tilanteissa, joita ei korvata jonkin lain mukaan, kuten esimerkiksi korvataan työtapaturmat tai liikennevahingot. Yksityistapaturmavakuutuksen korvattavuutta arvioitaessa tulee myös tietää, onko vahinko sattunut sellaisessa toiminnoissa tai tilanteissa, jotka on rajattu yksityistapaturmavakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Myös vakuutetun myötävaikutus tulee pystyä huomioimaan, jos vahinkotapahtuma on ollut senlaatuinen, että vakuutetun suhtautumisella on ollut vaikutusta vahingon aiheutumiseen. Mikäli näitä tietoja ei ole luotettavasti saatavilla, ei voida osoittaa, minkä mahdollisen vakuutuksen piiriin todennäköinen tapaturma kuuluu ja millä perustein.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä B1-lääkärinlausunnot 3.11.2017, 8.2.2018, 4.7.2018, 24.9.2018 ja 23.11.2018, työkelpoisuutta koskeva terveystarkastus (lausunto B) 8.2.2018 sekä potilaskertomusmerkintöjä ajalta 23.10.2017- 8.2.2018. 

Lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee, että A on hakeutunut lääkärin arvioon 23.10.2017. Oireina hänellä oli ollut oksentamista, päänsärkyä ja huimausta sekä oikean korvan kuulon heikentymää. Oireiden kuvataan alkaneen lähetteessä 23.10.2017 ”eilen illalla” [22.10.2017]. Tutkimuksissa todettiin A:lla kävellessä horjumista, silmävärve ja oikean korvan kuulon heikentyminen. A lähetettiin sairaalapäivystykseen.  Päivystyskäynnistä ei ole käytettävissä varsinaista sairauskertomustekstiä.

B1-lääkärinlausunnossa 3.11.2017 kuvataan, että A ei ole käyttänyt alkoholia noin kolmeen vuoteen. Epileptistä taustaa hänellä ei ole ollut. B1-lääkärinlausunnon 3.11.2017 merkinnän samoin kuin potilaskertomusmerkinnän 24.–25.10.2017 mukaan A:lla oli ollut päänsärkyä, oksentelua ja huimausta 20.10.2017. Oikean korvan kuulon mainitaan heikentyneen jo tuolloin oireiden alkamisen yhteydessä. B1-lääkärinlausunnon 3.11.2017 esitietojen mukaan A:lla on verenpainetauti ja hän on seurannassa psykiatrialla masennus-ahdistusoireilun vuoksi. A:lla ei ole lausunnon mukaan ollut 1/2015 lähtien lainkaan alkoholin tai muiden päihteiden käyttöä.

B1-lääkärinlausunnon 3.11.2017 mukaan A:lle sairaalassa tehdyssä pään tietokonetomografiatutkimuksessa todettiin molemmin puolin reilut frontobasaaliset aivoruhjeet ja vasemmalla ohimolohkon etuosassa myös paikallinen ruhje. A:lla todettiin myös takaraivolla kallonmurtuma ja oikealla murtumalinja kulkien välikorvan kuuloluuketjun alueelle kaarikäytävien läpi. Aivo-selkäydinnesteessä oli runsaasti punasoluja ja myös valkosoluja. A:lla oli epäilty myös aivokalvontulehdusta, mutta tällaista tilaa hänellä ei ollut.

A:lla ei ole B1-lääkärinlausunnon 3.11.2017 mukaan minkäänlaista käsitystä tapahtumista. Hän on lausunnon mukaan kieltänyt mahdollisuuden siitä, että olisi tullut pahoinpidellyksi. Ulkoisia vammamuutoksia ei ollut todettavissa. A epäili itse, että olisi lauantain ja sunnuntain välisenä yönä [yö 21.–22.10.2017] kävellyt unissaan ja loukannut tuolloin itseään. Kotona ei ole ollut havaittavissa jälkiä tapaturmasta. A oli jatkohoidossa neurologian osastolla.

B1-lääkärinlausunnon 4.7.2018 merkinnän mukaan A:lla oli ollut päänsärkyä, oksentelua ja huimausta 22.10.2017. Hän muistaa edellisen päivän tapahtumista muutaman kilometrin pyöräilyn, jonka jälkeen hän oli viettänyt yksin aikaa kotona. A:lla ei ole muistikuvia traumasta. Illalla 22.10.2017 pahoinvointi oli lisääntynyt ja A:lla on muistikuvia kylpyhuoneen lattialta. B1-lääkärinlausunnon 4.7.2018 merkinnän mukaan A oli todennut kuulon heikentyneen 23.10.2017. Myös potilaskertomusmerkinnässä 24.10.2017–6.10.2017 oireiden todetaan ilmenneen 22.10.2017. 

B1-lääkärinlausunnon 24.9.2018 merkinnän mukaan A:lla on taustalla aikaisempaa huumeiden käyttö, mutta hän on ollut vuodesta 2015 lähtien täysin raitis.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LL, neurologian erikoislääkäri Timo Pietilältä. Erikoislääkäri Pietilän asiantuntijalausunnon mukaan A:lla todetut löydökset ovat senkaltaisia, että vain vamma on voinut ne aiheuttaa. Ne eivät sovi sisäperäiseen aivoverenvuotoon. A:lla on ollut pään vamma, jonka tulovaiheeseen liittyy selvä muistiaukko. Alkuvaiheen oireisiin kuvataan liittyneen päänsärky, pahoinvointi ja kuulon heikentyminen, jotka sopivat erittäin hyvin vammoihin, jotka pään kuvauksessa todettiin. Pään kuvantamistutkimuksissa havaitut löydökset sopivat yksiselitteisesti ulkoisen voiman aiheuttamiksi. A:lla on myöhemmin todettu selkeä neuropsykologinen oireisto sekä haju- ja makuaistin heikentyminen. Tämä todennäköisesti aiheutuu hajuhermon vauriosta, joka sopii hyvin kuvattuun vammamekanismiin.

Asiantuntijalausunnon mukaan A:n vamma on todennäköisesti aiheutunut 22.10.2017. Tarkempi ajankohdan määritys on tässä vaiheessa hankalaa, etenkään ilman kuvien arvioimista ja radiologin lausuntoa mahdollisesta vamman aiheuttamasta aivoturvotuksesta. Sen määrän perusteella voisi ehkä jollakin tavalla arvioida vaurion syntyaikaa. Jos merkittävää turvotusta olisi ollut havaittavissa viitaten hiukan vanhempaan vammaan, radiologi olisi todennäköisesti lausunnossaan tästä maininnut.

Erikoislääkäri Pietilä toteaa asiantuntijalausunnossaan, että A:n tapauksessa kaarikäytävän läpi kulkeva murtumalinja selittää erittäin hyvin pahoinvointia ja kuulon heikentymistä sekä huimausta. A:lla ei kuvata infektion oireita ja lievä tulehdusarvojen nousu on tavallista tämän asteisissa aivovammoissa. Erikoislääkäri Pietilän mukaan viitteitä siitä, että A:lla olisi tapahtuma-aikana ollut erillinen tulehdustauti, ei näytä olevan.

Erikoislääkäri Timo Pietilä pitää myös epätodennäköisenä, että A:lla olisi ennen vammaa ollut jokin erillinen sairaus, joka olisi aiheuttanut käytännössä aivan samat oireet, jotka hänen aivovammastaan ovat aiheutuneet.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko A:lle sattunut yksityistapaturmavakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma, joka olisi aiheuttanut hänen päänsä vammat.

Sovellettavat vakuutusehdot

Henkilövakuutuksia koskevien vakuutusehtojen kohdan 2.1 (Voimassaoloalue ja -aika) mukaan yksityistapaturmavakuutus ja [tuotenimi] ovat voimassa Suomessa ja kuuden (6) kuukauden ajan matkan alkamisesta myös Suomen rajojen ulkopuolella. --

Yksityistapaturmavakuutuksia on sekä täysajan että vapaa-ajan vakuutuksina. Täysajan tapaturmavakuutus on voimassa sekä työssä että vapaa-aikana.--

Henkilövakuutuksia koskevien vakuutusehtojen kohdan 2.2 (Voimassaolo urheilutoiminnassa) alakohdassa 2.2.2 (Matkustajavakuutus sekä aikuisen yksityistapaturmavakuutus) käsiteltävät rajoitukset koskevat ammattiurheilua, kilpaurheilua sekä riskialttiit urheilulajeja ja toimintoja.

Yksityistapaturmavakuutusta koskevien vakuutusehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Yksityistapaturmavakuutusta koskevien vakuutusehtojen kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata vammaa tai kuolemaa, joka on aiheutunut

  • vakuutetun itsemurhasta tai itsemurhayrityksestä
  • vakuutetun sairaudesta, ruumiinviasta tai näiden aiheuttamasta vakuutustapahtumasta
  • sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetun leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen yhteydessä ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi
  • myrkytyksestä, joka johtuu ravinnoksi nautitusta aineesta tai vakuutetun käyttämästä lääkeaineesta, alkoholista tai muusta huumaavasta aineesta.

Yksityistapaturmavakuutusta koskevien vakuutusehtojen kohdan 2.2 (Korvaus hoitokuluista) alakohdan 2.2.1 (Korvauksen hakeminen) mukaan hoitokuluja korvataan siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain perusteella. Hoitokuluja korvataan tapaturmavakuutuslain, maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslain, liikennevakuutuslain, perusopetuslain, sairausvakuutuslain ja potilasvahinko-lain perusteella. Myös muussa lainsäädännössä on ensisijaista korvausvastuuta säänteleviä normeja. Jos hoitokulujen korvaamisesta on säädetty laissa, on korvausta haettava ensin kyseisen lain perusteella.--

Asian arviointi

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että vakuutetulle on sattunut vakuutuksen korvauspiiriin kuuluva vakuutustapahtuma eli vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Lisäksi korvauksen suorittaminen edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan.

Suomessa voimassaolevan oikeuden mukaan vakuutetulla on lähtökohtainen näyttövelvollisuus siitä, että häntä on kohdannut vakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma eli tässä tapauksessa vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman sattumista ei voida yleensä päätellä yksin vakuutetulla todettujen ulkoisen tekijän aiheuttamaksi sopivien vammojen perusteella, vaan vakuutetun näyttövelvollisuus kattaa myös selvitysvelvollisuuden vammamekanismista ja vakuutustapahtuman sattumisolosuhteista. Tämä vaatimus johtuu siitä, että yksityistapaturmavakuutus ei kata kaikkia ulkoisen tekijän aiheuttamia vammoja, vaan korvattavuudelle on myös muita vakuutustapahtumaan ja sattumisolosuhteisiin liittyviä olosuhteita. Jos vakuutettu on kuitenkin riittävällä tavalla näyttänyt vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman sattumisen, tulee vakuutuksenantajan voida osoittaa korvausvastuutaan rajoittavien seikkojen olemassaolo niihin vedotessaan.

Tässä tapauksessa A hakeutui tutkimuksiin 23.10.2017. Oireina hänellä kuvattiin olevan oksentamista, päänsärkyä ja huimausta sekä oikean korvan kuulon heikentymää. Tutkimuksissa A:lla todettiin molemmin puolin frontobasaaliset aivoruhjeet ja vasemmalla ohimolohkossa paikallinen ruhje. Lisäksi hänellä todettiin takaraivolla kallonmurtuma ja oikealla murtumalinja, joka kulki välikorvan kuuloluuketjun alueelle kaarikäytävien läpi.

Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman lääketieteellisen asiantuntijalausunnon mukaan A:lla todetut löydökset ovat senkaltaisia, että eivät sovi sisäperäiseen aivoverenvuotoon, vaan ovat vamman aiheuttamia. Lisäksi lautakunnan hankkiman lääketieteellisen asiantuntijalausunnossa käytettävissä olleilla tiedoilla tehty arvio viittaa siihen, että kysymyksessä ovat olleet tutkittaessa tuoreet ja 22.10.2017 sattuneeksi sopivat vammat. 

Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää selvitettynä, että A:n vammat ovat päähän kohdistuneen iskun tai muun ulkoisen tekijän aiheuttamia. A:n vammojen laadun ja potilaskertomusmerkintöjen kokonaisuuden perusteella lautakunta pitää myös todennäköisenä, että A:n oireet ovat alkaneet ja hänen vammansa ovat syntyneet A:n ilmoittamana vahinkopäivänä 22.10.2017.

Tapauksessa esitetyn lääketieteellinen selvityksen perusteella A:lle on aiheutunut tapaturman aiheuttamaksi sopivat vammat. Arvio korvattavan vakuutustapahtuman sattumisesta on kuitenkin aina viime kädessä oikeudellinen, jolloin huomioitavaksi tulee myös muiden vakuutussopimuksessa määritettyjen korvausperusteiden täyttyminen.

A on kertonut 18.12.2017 tekemässään vahinkoilmoituksessa olleensa kipeänä kotona ja oksennelleensa. Vahinkoilmoituksen mukaan ilmeisesti oksentamasta noustessaan A oli menettänyt tajuntansa ja lyönyt päänsä. A kertoo vahinkoilmoituksessa muistavansa, että on maannut vessan lattialla, mutta kertoo, että itse iskusta ei muista mitään.

Yksityistapaturmavakuutukseen otetun rajoituksen perusteella vakuutuksesta ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden aiheuttamasta vakuutustapahtumasta. Vakuutuslautakunta on ratkaisukäytännössään katsonut tapaturmakäsitteen mukaisiksi tapaturmiksi tilanteet, joissa vakuutettu kaatuu ja loukkaantuu pelkästään sen seurauksena, että hän on horjahtanut ja menettänyt hetkellisesti tasapainonsa. Kaatuminen on tällöin yleensä seurausta joko tasapainoaistin tai motoriikan hetkellisestä häiriöstä tai siitä, että vakuutettu yksinkertaisesti arvioi raajojensa liikeradan väärin. Samoin tavallisesta pyörtymisestä johtuneita kaatumisia on vakiintuneen korvauskäytännön mukaan pidetty korvattavina tapaturmina. Ruumiinvamman lopulta aiheuttavana ulkoisena tapahtumana on näissä tilanteissa jonkin kehonosan iskeytyminen tai vääntyminen ulkoista estettä, kuten lattiaa tai kalusteita vasten.

A:n alkuvaiheen oireet, mukaan lukien oksentelu, sopivat nimenomaisesti A:lla todettuihin vammoihin eli aivoruhjeisiin ja kallonmurtumaan. Lääketieteellisessä selvityksestä ei ilmene, että A olisi akuutisti kärsinyt hoitoon 23.10.2017 hakeutuessaan jostakin nimenomaisesta sairaudesta. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n tulehdusarvojen nousu selittyy hänellä todetulla aivovammalla.

A on alkuperäisessä vahinkoilmoituksessaan lisäksi selittänyt, ettei muista iskua. Tämä A:n muistamattomuus ilmenee johdonmukaisesti myös potilasasiakirjoista. A:lla kuvatulle aivovammalle on ominaista vahinkotapahtuman jälkeinen muistiaukko. Vaikka ratkaisukäytännössä ensimmäiselle tapahtumakuvaukselle on vakiintuneesti annettu keskeinen merkitys, pitää Vakuutuslautakunta tämän tapauksen olosuhteissa todennäköisempänä, että A:n oireet selittyvät kokonaisuudessaan ulkopuolisen tekijän aiheuttamilla vammoilla. Saatu selvitys ei viittaa siihen, että kysymyksessä ollut sairauden aiheuttama vakuutustapahtuma.

A on ollut vakuutettuna täysajan tapaturmavakuutuksella. Tapauksessa ei ole viitteitä siitä, että A:n vammat olisivat aiheutuneet korvauspiirin ulkopuolelle rajatussa urheilulajissa tai muutoin vakuutuksen voimassaoloalueen ulkopuolella.  Asiassa ei ole myöskään viitteitä siitä, että A:n vammat olisivat aiheutuneet liikennevahingossa tai työtapaturmassa, eikä A:ta ole saatu selvitys huomioiden esimerkiksi tavattu loukkaantuneena kodin ulkopuolella. Nämä seikat huomioiden lautakunta pitää todennäköisenä, että A:n vammat ovat aiheutuneet kotona sattuneessa tapahtumassa.

 Käytettävissä oleva lääketieteellisen selvitys viittaa siihen, että A:lla on aikaisemmin ollut päihdeongelma. Potilaskertomusmerkintöjen mukaan A ei olisi käyttänyt päihteitä kolmen vahinkotapahtumaa edeltävän vuoden aikana. Potilaskertomusmerkinnöissä tai muussa selvityksessä ei ole myöskään viitteitä siitä, että A olisi käyttänyt päihteitä viikonloppuna 22.10.–23.10.2017. Käytettävissä olevassa selvityksessä ei ole myöskään viitteitä siihen, että A:n suhtautuminen vakuutustapahtuman aiheutumiseen olisi voinut olla jollakin muulla tapaa moitittava.

Huomioon ottaen edellä kerrotun vahinkotapahtuman syntyolosuhteita koskevan arvion sekä A:lla todetut vammat ja tällaiselle aivovammalle ominaisen muistiaukon, A on riittävällä tavalla selvittänyt vakuutusehtojen mukaisen tapaturman sattumisen. Tapauksessa voidaan myös riittävällä varmuudelle katsoa, että kysymyksessä on ollut vakuutuksen korvauspiiriin kuuluva kotitapaturma sellaisissa olosuhteissa, joissa vakuutuksenantajan korvausvastuuta rajoittavien seikkojen olemassaolo on epätodennäköistä.

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä käsittelemään A:n hoitokuluja ja pysyvän haitan korvausta koskevat korvausvaatimukset. Tarvittaessa A:n tulee toimittaa vakuutusyhtiölle lisäselvityksiä korvausvastuun määrän arvioimiseksi. Vakuutuskirjan mukaan A:n vakuutus ei sisällä työkyvyttömyyden perusteella maksettavaa korvausetuutta. A:lla ei ole oikeutta saada tästä vakuutuksesta korvausta työkyvyttömyyden perusteella.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä käsittelemään A:n hoitokuluja ja pysyvän haitan korvausta koskevat korvausvaatimukset.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia