Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1986) oli pelaamassa 8.9.2016 jalkapalloa, kun hänen polvensa petti alta. Tämän seurauksena asiakkaan vasen nilkka tuli huonossa asennossa maahan ja pyörähti ympäri, jolloin jalasta kuului ja tuntui naksahdus. Magneettitutkimuksessa 26.9.2016 todettiin nilkan kuutioluun hyväasentoinen murtuma. Nilkan oireilun jatkuttua tehtiin 3.5.2018 uusi magneettitutkimus, jossa todettiin etummaisen ulomman nivelsiteen (FTA-ligamentin) repeämän jälkitilaan viittaava löydös. Asiakas haki korvausta nilkan tutkimus- ja hoitokuluista ja pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 1.5.2018 saakka, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeisten kulujen osalta. Yhtiö katsoi, että 8.9.2016 sattunut vamma on ollut nilkan yhden kuutioluun hyväasentoinen murtuma, josta paranee oireettomaksi 6 – 12 viikon kuluessa. Magneettitutkimuslöydökset 3.5.2018 ja nilkan nykyiset oireet eivät yhtiön mukaan ole syy-yhteydessä 2016 ilmoitettuun tapahtumaan. Magneettitutkimuksessa vuonna 2016 nilkan etummainen ulompi nivelside oli todettu yhtenäiseksi, eikä nilkka yhtiön mukaan ole voinut jäädä oireilevaksi ja/tai löysäksi vuoden 2016 tapaturmasta johtuen. Yhtiö totesi näin ollen, että 2016 tapahtuma ei aiheuta korvattavaa haittaa. Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan revenneeksi todetun nivelsiteen ei ole todettu missään lausunnossa olleen ehjä, vaan on todettu, että se on yhtenäinen, jonkin verran paksu ja turvonnut. Asiakas kertoo hankkineensa radiologin ylimääräisen lausunnon syy-yhteyden toteamisen tueksi. Asiakas kertoo löysän nilkan aiheuttavan merkittävää haittaa ja tämän vuoksi hakeneensa korvausta nilkan pysyvästä haitasta. Asiakkaalla on CRPS-tyyppistä ongelmaa, joka voi pahentua leikkauksesta. Asiakas epäilee, että CRPS on vaikuttanut vakuutusyhtiön päätökseen. CRPS on asiakkaan mukaan lähtöisin muusta syystä, eikä ole voinut vaikuttaa tapaturman paranemisen pitkittymiseen tai nivelsiteiden katkeamiseen. Asiakas lisää, että nilkkaan on jäänyt epävakausoireistoa, kuten toistuvia muljahteluita ja merkittävästi heikentynyt rasituksen sieto. Oirehtiva nivelsidevamma vastaa asiakkaan mukaan haittaluokkaa 1 ̶ 2. Katkennut nivelside aiheuttaa lievää toiminnanvajautta, kävely on lievästi ontuvaa, nilkka muljahtelee ja on epävarma ja liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunutta sekä apuvälineen tarve päivittäistä.

Asiakas vaatii, että asiaa hoidetaan vakuutusyhtiössä tapaturmana, eikä sairautena, sekä haitta-asian uudelleenkäsittelyä. Lisäksi asiakas vaatii korvausta vaivasta, jota hänelle on aiheutunut käsittelyn pitkittymisen johdosta.

Asiakas toteaa lisäkirjelmässään, että vastoin vakuutusyhtiön väitettä, asiakkaan hankkimat lisälausunnot eivät ole vastoin yleistä lääketieteellistä näkemystä. Radiologi ei asiakkaan mukaan viitannut pelkkään nivelsiteen turvotukseen, vaan epätarkkarajaisuuteen ja paksuuteen. Nämä yhdessä sopivat asiakkaan näkemyksen mukaan osittaiseen repeämään ja turvotukselta ei voida sanoa, jäävätkö loput säikeet ehjiksi vai surkastuvatko ne. Rappeumaa ja ylirasitustilaa ei asiakkaan mukaan ole todettu edes vuoden 2018 magneettikuvissa. Asiakas ei kertomansa mukaan vuonna 2016 otettujen magneettikuvien aikaan juurikaan ollut käyttänyt jalkaa, koska kipu esti jalan käytön, joten asiakkaan mukaan ei mahdollista, että kyseessä olisi ollut ylirasitustila. Asiakas lisää, että mikäli nilkassa tuolloin olisi ollut kulumaa tai rappeumaa, se olisi vuonna 2018 ollut mahdollisesti jo pahempaa ja sellaista ei kuitenkaan ollut.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö katsoo, että magneettitutkimuksessa 26.9.2016 nähty nivelsidelöydös viittaa korkeintaan lievään venähdysvammaan. Yhtiön mukaan vuoden 2018 magneettitutkimuksessa todetut löydökset eivät voi olla seurausta vahinkotapahtumasta 8.9.2016, vaan ne johtuvat tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta tai rasitusvammasta tai muusta vähitellen syntyvästä vammasta. Yhtiö kummeksuu vastineessaan magneettitutkimuskuvien lisälausuntoa 24.1.2019, jossa arvioidaan vuonna 2016 tehdyn magneettitutkimuksen viittaavan vähintään osittaiseen nivelsiderepeämään. Yhtiön mukaan potilaan pyynnöstä korvausasiaa varten huomattavasti jälkikäteen tehty lisälausunto on vastoin yleistä lääkärikäytäntöä.

Asiantuntijalausunto

FINE on hankkinut asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että asiakkaan polvi petti alta 8.9.2016 jalkapalloa pelatessa. Tällöin vasen nilkka tuli huonossa asennossa maahan ja pyörähti ympäri, jolloin jalasta kuului rusahdus ja tuntui naksahdus. Aluesairaalassa 8.9.2016 otetussa röntgentutkimuksessa epäiltiin ulkokehräksen alaosassa olevan murtumaa. Asiakkaalla nilkkatuki käytössä ja jalalle pystyi varaamaan. Ortopedin vastaanottokäynnin käyntitiedoissa 19.9.2016 mainitaan asiakkaan nyrjäyttäneen nilkkansa kaksi kertaa puolen vuoden sisään polveen tulleen kivun ja alta pettämisen johdosta. Röntgentutkimuksessa 19.9.2016 ei todettu poikkeavaa. Nilkan kliinistä tutkimusta ei tehty, nilkan hoitoa jatkettiin aiemman suunnitelman mukaisesti. Vastaanottokäynnillä 26.9.2016 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa nilkan seudussa ei todettu erityistä turvotusta. Pohjejänteet pysyivät nilkan takana ja jännerakenne oli ehyt. Lisäselvityksenä tehtiin magneettitutkimus, jossa todettiin kuutioluun ulkosivulla hohkaluun turvotusta ja hyväasentoinen murtumalinja. Ulkosivun nivelsiteissä todettiin turvotusta, mutta ei repeämiä. Nilkkanivelissä ei todettu vaurioita. Kontrollikäynnillä 11.10.2016 nilkka oli jäykkä, ääriasennot kipuilevat ja kyykistyminen ja varpaille nousu hankalaa. Turvotusta ei todettu.

Vastaanottokäynnillä 23.3.2017 ylä- ja alanilkkanivelen liikkeet ovat olleet kunnossa, nilkka on ollut rauhallinen ja lämpötilaeroa tai reilumpaa turvotusta ei ole todettu. Tekstissä mainitaan, että nilkka on tuntunut huonolta, mutta polvi on ollut oireellisempi. Asiakas on 11.4.2018 ollut toisen ortopedin arviossa vasemman nilkan ulkosivun kivun johdosta. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu tunnustellen kipua ulkokehräksessä. Passiivisesti liikkeet ovat olleet vapaat, jalkaterän käännöt sisään- ja ulospäin ovat aiheuttaneet kipua. Magneettitutkimuksessa 4.5.2018 on todettu etummaisen ulomman nivelsiteen repeämän jälkitilaan sopiva löydös. Muut nivelsiteet ja jänteet ovat olleet ehyet. Lisäksi on todettu pitkän pohjejänteen jänneluu, jossa ei ole ollut ärsytystilaa nähtävissä. Luurakenteissa ei ole nähty poikkeavaa eikä vammanjälkeistä nivelrikkoa ole todettu.

Karjalainen katsoo, että nyt kuvatun kaltaisen vahinkotapahtuman yhteydessä on mahdollista syntyä nilkan venähdys tai nyrjähdys. Magneettitutkimuksessa 26.9.2016 todettiin kuutioluun ruhje ja hyväasentoinen murtuma, joka parani hyvin. Magneettitutkimuksessa 4.5.2018 luurakenteissa ei todettu poikkeavaa eikä nivelissä vammanjälkeistä nivelrikkoa. Vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata tutkimukset mukaan lukien 23.3.2017 vastaanottokäynti.

Pysyvän haitan osalta Karjalainen toteaa, että kuutioluun murtuma on todettu hyvin parantuneeksi eikä siitä aiheudu korvattavaa pysyvä haittaa. Asiakkaan myöhempi nivelsideoireisto ei liity vahinkotapahtumaan.. Ortopedin vastaanottokäynneillä 19.9. ja 26.9.2016 ei ilmennyt oireistoa ja löydöksiä nilkan nivelsiteiden osalta ja 23.3.2017 kontrollissa nilkka oli rauhallinen ja ylä- ja alanilkkanivelen liikkeet auki.

Sopimusehdot

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.7.2016 alkaen ehtokohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana. (…)

Vakuutus ei korvaa vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

…

Tapaturmana ei korvata

rasitusvammoja tai muita vähitellen syntyviä vammoja
…
 
Vakuutusehtojen kohdan 2.3 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan tapaturman seurauksena syntyneen vamman aiheuttamaa, lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haitta-astetta arvioitaessa huomioidaan ainoastaan vamman laatu. Yksilölliset olosuhteet, esimerkiksi harrastus tai ammatti, eivät vaikuta haitta-asteen arviointiin.
 
Vammat on ryhmitelty sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokkataulukossa vaikeusasteen perusteella haittaluokkiin 1-20. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin lääketieteellistä haitta-astetta ja seuraavat aina viisi (5) prosenttiyksikköä enemmän. Alle yhden (1) haittaluokan haitasta ei makseta korvausta.
 
(…)
 
Ratkaisusuositus

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutusyhtiö puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutusyhtiö haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
 
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä vakuutusehtojen mukaiseen tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet tai vamma ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
 
Korvattavuuden edellytyksenä olevaa syy-yhteysvaatimusta ilmentää vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohta 1, jonka mukaan vakuutus ei korvaa vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
 
Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakas oli pelaamassa 8.9.2016 jalkapalloa, kun hänen polvensa petti alta. Tämän seurauksena asiakkaan vasen nilkka tuli huonossa asennossa maahan ja pyörähti ympäri, jolloin jalasta kuului ja tuntui naksahdus. Magneettitutkimuksessa 26.9.2016 todettiin nilkan yhden kuutioluun hyväasentoinen murtuma. Ortopedin vastaanottokäynneillä 19.9. ja 26.9.2016 ei ilmennyt oireistoa ja löydöksiä nilkan nivelsiteiden osalta ja 23.3.2017 kontrollissa nilkan todettiin olevan rauhallinen ja ylä- ja alanilkkanivelen liikkeiden aukinaisia.
 
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että vahinkotapahtuman 8.9.2016 johdosta asiakkaalle on sattunut nilkan yhden kuutioluun hyväasentoinen murtuma sekä lieväasteinen venähdys, joiden osalta paranemisen on yleisen lääketieteellisen näkemyksen mukaan katsottava tapahtuneen viimeistään vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona eli 1.5.2018 mennessä. Ottaen huomioon alkuvaiheen puuttuvat kliiniset löydökset ja oireet nivelsiteiden osalta FINE arvioi, ettei asiakkaan myöhempi nivelsideoireisto ole syy-yhteydessä korvattavaan vahinkotapahtumaan. Kuutioluun murtuma on todettu hyvin parantuneeksi eikä siitä aiheudu korvattavaa pysyvää haittaa. FINE pitää näin ollen vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä 1.5.2018 jälkeisten hoitokulujen sekä pysyvän haitan korvauksen osalta vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
 
Asiakas on vaatinut lisäksi korvausta vaivasta, joka hänelle on aiheutunut asian hoitamisesta. FINE toteaa, että vakuutuskorvauksen hakijalla on yleinen velvollisuus osallistua vahinkoasiansa selvittelyyn omalla kustannuksellaan, eikä asiakkaan yksityistapaturmavakuutus sisällä korvausta asian selvittämisestä aiheutuneesta vaivasta tai kuluista. FINE ei näin ollen suosita korvausta vakuutusyhtiön kanssa asioinnista aiheutuneesta vaivasta. Muutoksenhakukulujen osalta FINE toteaa, että se ei ohjesääntönsä 6 §:n mukaan käsittele sille osoitetun valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista, ellei kyse ole näiden kustannusten korvattavuudesta oikeusturvavakuutuksesta.
 
Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.
 
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
                                     
Kaisa Laine                                                   Maarit Pulkki
Jaostopäällikkö                                             Esittelijä