Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (syntynyt vuonna 1959) liukastui laivan hytin suihkussa 2.12.2018 ja loukkasi oikeaa polveaan horjahtaessaan. Polven magneettikuvauksessa havaittiin ulomman polven nivelkierukan horisontaalinen repeämä. Reisiluun sääriluun vastaisella kantavalla nivelpinnalla havaittiin rustovauriota, joka vaikutti ulottuvan luuhun asti. Asiakkaalle suoritettiin oikean polven tähystysleikkaus 8.1.2019. Leikkauslausunnon mukaan asiakkaan polvi oli vääntynyt tapaturmassa, ja kyseessä oli tuore repeämä.
Asiakas on hakenut korvausta polven hoitokuluista matkavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö on katsonut 15.2.2019 päivätyssä korvauspäätöksessään, että tapaturmasta korvattavan venähdysvamman osuus oireilusta ja hoidon tarpeesta on tullut riittävästi korvatuksi 16.12.2018 mennessä. Oireet ja hoidon tarve sen jälkeen johtuvat tapaturmasta riippumattomasta nivelrikosta ja ulkokierukan hajoamisesta, eikä korvausta niistä voida maksaa matkatapaturman hoitokuluturvasta.
Korvausta voidaan maksaa matkasairauden hoitokuluna, kunnes 120 päivää on kulunut hoitoon hakeutumisesta eli 2.4.2019 asti. Tämän jälkeen syntyviä hoitokuluja ei voida korvata matkustajavakuutuksen perusteella.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on vaatinut, että vakuutusyhtiö katsoisi, että kyse on ollut vakuutusehtojen tarkoittamasta matkatapaturmasta ja suorittaisi korvausta hoitokuluista myös 2.4.2019 jälkeisenä aikana. Asiakas on viitannut hoitavan lääkärin 8.1.2019 päiväämään lausuntoon, jonka mukaan kyse ei ole nivelrikon aiheuttamasta oireilusta. Asiakkaan polvi ei ollut oireillut mitenkään ennen tapaturmaa, ja asiakkaan lihaskunto oli hyvä.
Vakuutusyhtiö on lausunut vastineessaan, ettei valituksessa esitetty tuo asiaan mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella ratkaisua olisi muutettava. Tarkempien perustelujen osalta vakuutusyhtiö on viitannut 15.2.2019 annettuun korvauspäätökseen. Vakuutusyhtiö on todennut lisäksi, että matkatapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. Mikäli jokin edellä mainituista syistä on olennaisesti vaikuttanut vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja matkatapaturmana vain siltä osin kuin hoidon lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsotaan aiheutuneen korvattavasta matkatapaturmasta. Tästä syystä henkilö- ja matkavakuutuksesta ei voida maksaa 2.4.2019 jälkeen.
Asiakas on lausunut 25.9.2019 saapuneessa lisäkirjelmässä, ettei liukastuminen ollut mikään pieni horjahdus, vaan asiakas hyppäsi oikealle jalalle välttääkseen kaatumisen, jolloin jalka vääntyi liukkaalla alustalla voimakkaasti ulospäin ja siitä kuului selvä naksahdus. Tämän jälkeen asiakas ei voinut varata oikealle jalalle, ja polvi turposi välittömästi.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Asiantuntijalääkäri on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että 5.12.2012 ortopedin vastaanotolla kliinisessä tutkimuksessa asiakas ontui oikeaa alarajaa, ja oikeassa polvinivelessä oli selvä nestelisä. Polven liike oli 0-140 astetta ja polvi oli sivuttain vakaa. Vasen polvi liikkui vetolaatikkotestissä oikeaa enemmän.
Asiakas aristi tunnusteltaessa nivelrakoa ulkosivulta ja sääriluun ulompaa nivelnastaa. 5.12.2018 suoritetussa magneettitutkimuksessa todettiin reisiluun sisemmän nivelnastan läppämäinen rustovaurio ja polvilumpion rustopinnan ohentuminen ja hapsuuntuminen sekä puutosalue ja ulomman nivelkierukan runko-osan vaakatasoinen repeämä, nivelvoidekalvon ärsytystila ja paksunnos sekä polvinivelen nestelisä.
Asiakkaalla oli 11.12.2018 ortopedin soittoaika, ja ortopedi suositteli polven tähystysleikkausta sekä nivelkierukan ja rustopinnan toimenpiteitä.
Asiakkaalle suoritettiin 8.1.2018 polven tähystys, jossa ulompi nivelkierukka poistettiin repeämän vuoksi osittain. Myös reisiluun sisemmän nivelnastan nivelrikkomuutosaluetta siistittiin ja luupohjaa porattiin.
14.1.2019 ortopedin soittoajalla asiakkaan sairauslomaa jatkettiin 7.2.2019 saakka ja hänelle tehtiin lähete fysioterapiaan.
11.2.2019 asiakas tuli kontrollikäynnille polven kipujen, liikerajoitteiden ja turvotuksen vuoksi. Kliinisessä tutkimuksessa asiakas ontui oikeaa alaraajaa, polven liike oli 0-130 astetta ja polvilumpio-reisiluunivel oli rahiseva. Polvi oli vakaa, ja asiakas aristi kumpaakin nivelrakoa. Asiakkaalle suunniteltiin magneettikuvausta oireiden selvittämiseksi.
Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeisessä kliinisessä tutkimuksessa asiakas ontui oikeaa alarajaa varoen, oikeassa polvinivelessä oli selvä nestelisä ja polven liike oli 0-140 astetta. Polvi oli sivuttain vakaa, ja testissä oikea polvi liikkui vasenta enemmän eteenpäin. Asiakas aristi tunnusteltaessa nivelrakoa ulkosivulta ja sääriluun ulompaa nivelnastaa. Samana päivänä magneettitutkimuksessa todettiin reisiluun sisemmän nivelnastan läppämäinen rustovaurio, polvilumpion rustopinnan ohentuminen, hapsuuntuminen ja puutosalue sekä ulomman nivelkierukan runko-osan vaakatasoinen repeämä. Asiakkaalla todettiin lisäksi nivelvoidekalvon ärsytystila ja paksunnos sekä polvinivelen nestelisä.
Karjalainen on katsonut, että vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata ensikäynti ja tehty magneettitutkimus. Magneettitutkimuksessa ja tähystyksessä todetut polven kantavan nivelen ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikko ja ulomman nivelkierukan repeämä ovat vahinkotapahtumaa edeltäen kehittyneitä sairausperäisiä tiloja, eikä niiden synty esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti ole kyseisen vahinkotapahtuman yhteydessä mahdollinen. Reisiluun sisemmän nivelnastan rustomuutosalue on sairausperäinen eikä siihen magneettitutkimuksessa todettu liittyvän tapaturmaiseen rustopinnan vaurioon kuuluvaa rustopinnanalisen hohkaluun turvotusta eikä yleisesti todettavaa veripolvea. Polven tähystystä ei voida pitää vahinkotapahtuman johdosta aiheellisena. Löydöksissä oli kyse sairausperäisistä tiloista.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Nyt puheena olevaan vakuutukseen sovellettavien, 1.3.2018 voimaan tulleiden matkavakuutusehtojen kohdan 10.2 (Matkasairaus) mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka ensioireet ovat ilmenneet matkan aikana turvan voimassa ollessa ja jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.
Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että hoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pidempi kuin 14 vuorokautta, ei määräaikaa sovelleta.
Matkasairauden hoitokuluja korvataan enintään siihen asti, kun 120 päivää on kulunut lääkärinhoidon alkamisesta.
Vakuutusehtojen kohdan 10.4 (Matkatapaturma) mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka sattuu turvan voimassa ollessa, johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Matkatapaturman hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun kolme vuotta on kulunut tapaturmasta.
Vakuutusehtojen kohdan 10.5 (Matkatapaturmaa koskevat rajoitukset) mukaan korvausta ei makseta matkatapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse sen arvioimisesta, olivatko polvioireet syy-yhteydessä matkatapaturmaan, ja oliko vakuutusyhtiöllä korvausvelvollisuus hoitokuluista matkatapaturmana.
Nyt puheena olevaan vakuutukseen sovellettavien matkavakuutusehtojen mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka sattuu turvan voimassa ollessa, johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Tapaturmakorvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Tätä korvattavuuden edellytyksenä olevaa syy-yhteysvaatimusta ilmentää vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohta 10.5, jonka mukaan korvausta ei makseta matkatapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
Asiakkaan polvi oli vääntynyt liukastumisen yhteydessä 2.12.2018 laivan hytin suihkussa. 5.12.2018 suoritetussa magneettitutkimuksessa todettiin polven ulommassa nivelkierukassa horisontaalinen repeämä. Magneettitutkimuksessa todettiin lisäksi reisiluun sisemmän nivelnastan läppämäinen rustovaurio, polvilumpion rustopinnan ohentumista, hapsuuntumista ja puutosalue, nivelvoidekalvon ärsytystila ja paksunnos sekä polvinivelen nestelisää.
Asiakkaalle suunniteltiin 11.12.2018 päivätyn E-lausunnon mukaan tähystysleikkausta, jossa repeämä oli tarkoitus korjata ja tarkistaa rustomurtuman tila. Asiakkaalle suoritettiin 8.1.2019 polven tähystys, jossa ulompi nivelkierukka poistettiin repeämän vuoksi osittain. Myös reisiluun sisemmän nivelnastan nivelrikkomuutosaluetta siistittiin ja luupohjaa porattiin.
Asiakas tuli 11.2.2019 kontrollikäynnille polven kipujen, liikerajoitteiden ja turvotuksen vuoksi. Asiakas ontui oikeaa alaraajaa, polven liike oli 0-130 astetta ja polvilumpio-reisiluunivel oli rahiseva. Polvi oli vakaa, mutta asiakas aristi kumpaakin nivelrakoa. Asiakkaalle suunniteltiin uutta magneettikuvausta oireiden selvittämiseksi.
Asiakas on tarkentanut vahinkokuvausta kertomalla hypänneensä oikealle jalalleen liukastumisen yhteydessä välttääkseen kaatumisen, jolloin hänen jalkansa vääntyi liukkaalla alustalla voimakkaasti ulospäin ja polvesta kuului selvä naksahdus. Tämän jälkeen asiakas ei voinut varata oikealle jalalle, ja polvi turposi välittömästi.
Polvi kipeytyy ja vaurioituu herkästi erilaisten venähdysten ja iskuvammojen seurauksena. Usein seurauksena on polven kierukan repeämä. Kantavana nivelenä polvi on myös altis kulumamuutoksille. Lievä venähdys ja isku polveen voi aloittaa kuluneessa polvessa kipukierteen, vaikka mitään oireita ei aiemmin olisi ollutkaan. Rappeumasairauden haurastuttama kierukka voi revetä myös ilman tapaturmaa normaalin liikkeen yhteydessä kuten esimerkiksi kyykystä noustessa. Sairausperäisyyteen viittaa myös se, jos kyseessä on voimaltaan vähäinen tapaturma kuten horjahdus ilman kaatumista. Polven nivelkierukan repeämä todetaan tähystyksessä. Hoitona on yleensä nivelkierukan vaurioituneen osan tai koko kierukan poisto.
FINE toteaa, että vaikka asiakkaan tapaturma on ollut voimakkuudeltaan kohtalainen, on polvessa kuitenkin havaittu magneettikuvauksessa todettuja rappeumaperäisiä muutoksia. Asiantuntijalääkäri Matti Karjalainen on katsonut, että magneettikuvauslöydöksissä oli kyse sairausperäisistä tiloista. Karjalaisen mukaan tapaturman johdosta on perusteltua korvata ensikäynti 5.12.2018 ja samana päivänä tehty magneettitutkimus.
Vakuutusyhtiö on suorittanut korvausta hoitokuluista 2.4.2019 saakka. FINE viittaa asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että hoidon tarpeessa 2.4.2019 jälkeisenä aikana on ollut kyse vakuutusehtojen kohdan 10.5 tarkoittaman matkatapaturmasta riippumattoman sairauden hoidosta. FINE ei näin ollen suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Nikunlassi