Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s.1981) joutui Thaimaan matkallaan pahoinpidellyksi 2.10.2016. Aluksi A ei muistanut, mitä oli tapahtunut, mutta myöhemmin hän muisti, että hän oli joutunut vieraan miehen pahoinpitelemäksi hotellihuoneessaan. Pahoinpitelyn seurauksena A sai päähänsä haavan. A sai sairaalassa ollessaan epileptisiä kohtauksia ja sittemmin A:n kertoman mukaan hänen oireilunsa kehittyi sellaiseksi, ettei hän enää kyennyt työhönsä. A vaati korvausta tapaturman aiheuttamasta haitasta matkavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa se katsoi, että asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella arvioiden A:lle ei ole aiheutunut vahinkotapahtumasta 2.10.2016 johtuvaa ohimenevää eikä pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiön mukaan kyseessä on sen sijaan sairausperäinen oireilu, jonka ei voida katsoa olevan syy-yhteydessä 2.10.2016 sattuneeseen tapahtumaan.
Asiakkaan valitus
A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.
Valituksessaan A kertoo, että tapaturman johdosta hän on joutunut jäämään täydelle työttömyyseläkkeelle ja näin ollen hänen terveytensä on muuttunut huonommaksi pahoinpitelyn jälkeen.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä. Lisäksi yhtiö viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin sekä asiassa jo annettuihin päätöksiin ja toistaa niissä lausutun kantansa.
Vakuutusyhtiö katsoo edelleen vastineessaan, että käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella on todettavissa, että A:n oireet johtuvat hänellä jo aiemmin todetusta ja hoidetusta perussairaudesta (aivojensisäisen verenvuodon myöhäisvaikutukset ja siihen liittyvä yleistyvä epilepsia) eivätkä näin ollen liity 2.10.2016 tapaturmaan. Epilepsian hoidossa käytettävä lääkitys aiheuttaa tyypillisesti neuropsykologisia oireita muistin alueella. Näin ollen muistin ongelmat liittyvät vastineen mukaan myös vakuutetun perussairauteen. Vakuutusyhtiö katsoo myös, että tapaturman luonne jää epäselväksi ja hoitokertomusten perusteella kyseessä on erittäin lievä aivovamma, joka ei aiheuta pysyvää tai ohimenevää haittaa.
Edellä mainitun perusteella vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että tapaturmasta ei ole jäänyt A:lle ohimenevää eikä pysyvää haittaa. Näin ollen asiassa annettua korvauspäätöstä ei ole aihetta muuttaa.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta. Marinkovicilla on ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet lautakunnalle.
Marinkovic viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että teoriassa tässä tapauksessa kysymys voisi olla korkeintaan lievästä aivovammasta.
Marinkovic toteaa kuitenkin, että aivovammadiagnoosi on aina kliininen. Aivovamman diagnosoimiseen tarvitaan selkeät tiedot tapahtuneesta, pahoinpitelymekanismeista, mahdollisesta tajuttomuudesta ja muistiaukosta. Tässä tapauksessa näitä tietoja ei ole käytettävissä. Kliinisessä työssä voidaan kuitenkin joskus tehdä aivovammadiagnoosi käyttäen kuvantamistutkimusten löydöksiä ja ulkoisia vamman merkkejä. Monesti onnettomuuden tai pahoinpitelyn uhrit eivät tarkasti muista tapahtunutta. Kuitenkin tämä selvästi vaikeuttaa diagnoosin asettamista.
Marinkovic viittaa aivovammoista annettuihin käypä hoito -suosituksiin ja toteaa, että käsillä olevassa tapauksessa annetut tiedot eivät riittää kuitenkaan edes lievään aivovammadiagnoosiin. Jotta voitaisiin puhua pysyvästä tai ohimenevästä haitasta, tarvitaan ensin aivovammadiagnoosi, jota tässä tapauksessa ei käytettävissä olevan selvityksen perusteella voida tehdä. Näin ollen, ei Marinkovicin mukaan voida myöskään katsoa, että kyseisestä tapaturmasta on A:lle jäänyt tilapainen tai ohimenevä haitta.
Lopuksi Marinkovic toteaa vielä, että A:n vakava neurologinen perussairaus, eli aivoverenvuotojen jälkitila, aivojen operaation jälkitila, paikallinen aivosädehoito, hyvin vaikeahoitoinen epilepsia, runsaat ja raskaat epilepsialääkitykset sekä epilepsiakirurgian jälkitila riittävät kokonaisuudessaan yksinään selittämään A:n kognitiivista statusta sekä pysyvää työkyvyttömyyttä. Samoin perustein Marinkovic katsoo, ettei lievällä aivovammalla edes olisi osuutta tähän kliiniseen kokonaisuuteen ja A:n kliiniseen vointiin, jos sellainen voitaisiin tapauksessa ylipäätään osoittaa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä onko A:lle aiheutunut matkatapaturman 2.10.2016 yhteydessä aivovamma ja siitä onko A:lle aiheutunut aivovamman johdosta vakuutuksesta korvattavaa ohimenevää tai pysyvää haittaa.
Sovellettavat vakuutusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 300.5.5.1 mukaan tapaturmaisella haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus). Toimintakykyä verrataan saman ikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuinoloja tai harrastuksia. Toimintakykyä arvioitaessa otetaan huomioon tekonivelen, proteesin tai muun apuvälineen avulla saavutettu toimintakyvyn parantuminen.
Ehtokohdan 300.5.5.2 mukaan haitan suuruus määrätään tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta Sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen perusteella. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa.
Ehtojen kohdan 300.5.5.4.1 kun haitta on muodostunut pysyväksi, maksetaan kertakorvaus. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos vakuutettu kuolee yhden vuoden kuluessa tapaturmasta, ei haittakorvausta makseta.
Vakuutusehtokohdan 300.5.5.4.2 mukaan korvausta ei kuitenkaan makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut pysyvän haitan korvauksen maksamisesta, maksetaan lisäkorvaus. Lisäkorvaus on pahentumisen vuoksi muuttuneen haittaluokan ja maksetun haittaluokan erotus.
Ehtojen kohdan 300.4.1.5 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F300.4.1.1 - F300.4.1.4 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan oireiston välinen syy-yhteys.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Lautakunta toteaa, että aivovammoihin liittyvän Käypä hoito-suosituksen mukaan aivovammoista johtuvat toimintahäiriöt ovat vaikeimmillaan heti vamman jälkeisinä viikkoina ja kuukausina ja lieventyvät sitten vähitellen enemmän tai vähemmän. Käsillä olevassa tapauksessa oireiden syntyminen on tapahtunut vähitellen ja oireet ovat pahentuneet ja jatkuneet ajan kuluessa lääketieteellisestä selvityksestä ilmenevällä tavalla.
Käypä hoito -suosituksen mukaan pelkkä pään lyöminen ei riitä aivovammadiagnoosiin, vaan määritelmän mukaan aivovamman tulee liittyä ainakin joku seuraavista.
1. minkä tahansa pituinen tajunnan menetys
2. millainen tahansa muistin menetys, joka koskee vammaa välittömästi edeltäneitä tai seuraavia tapahtumia
3. mikä tahansa henkisen toimintakyvyn muutos (esimerkiksi "pökertyminen", desorientaatio, sekavuus) vammautumisen yhteydessä tai
4. paikallista aivovauriota osoittava neurologinen oire tai löydös, joka voi olla ohimenevä tai pysyvä
5. osoitukseksi riittää myös aivojen kuvantamistutkimuksissa todettava vammamuutos.
Lautakunta toteaa, että aivovammojen arvioinnin osalta keskeinen merkitys on tapaturmamekanismin voimakkuudella, vahinkoa kärsineen alkuvaiheen oireilla (luotettavasti dokumentoidulla muistiaukolla ja tajuttomuudella), aivojen kuvantamistutkimusten löydösten tulkinnalla sekä myöhemmällä oirekuvalla. Sen sijaan kysymystä aivovamman olemassaolosta ei yleensä voida ratkaista vain sinänsä myös aivovammaan mahdollisesti sopivien oireiden myöhemmän ilmenemisen perusteella. Tämän vuoksi neuropsykologisiin tutkimuksiin perustuvia havaintoja aivovammaan sopivista oireista ei pidetä yksinään riittävänä osoituksena aivovammasta. Näin on sen vuoksi, että neuropsykologisissa tutkimuksissa todettavat kognitiiviset oireet ja suoritustason aleneminen voivat aiheutua myös muista syistä kuin aivovammasta. Neuropsykologisilla löydöksillä voi kuitenkin olla merkitystä silloin, kun myös muuta aivovamman olemassaolon puolesta puhuvaa selvitystä on käytettävissä.
Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee, että alkuvaiheen sairauskertomukset matkakohteen sairaalasta ovat hyvin suppeat. Niissä todetaan, ettei A itse juurikaan muista tapahtunutta. Sairauskertomuksessa ei mainita yksityiskohtaisesti ulkoisista vamman merkeistä, ei myöskään tajuttomuudesta eikä muistiaukosta. Mainitaan vain että oman kertomansa mukaan A on joutunut pahoinpitelyn uhriksi. A:lle on ensin sairaalassa tehty neurologisen statuksen selvitys, jossa ei ollut havaittavissa poikkeavaa. Hänellä ei myöskään ole ollut huimausta, eikä päänsärkyä. A:n omassa vahinkoilmoituksessa on maininta vain pään alueen mustelmasta, mutta sairaalan kertomuksessa ei ole mainintoja ulkoisista trauman merkeistä. A:lle on myös tehty matkakohteen sairaalassa kattavat radiologiset tutkimukset ja pään TT, jossa on todettu oikean temporaalilohkon rakenteellinen muutos, joka ei ollut tuore ja näin ollen se ei ollut myöskään trauman aiheuttama. Lisäksi A:n todetaan saaneen sairaalassa ollessaan yhteensä kolme tajuttomuuskouristuskohtausta.
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta. Asiantuntijalausunnon mukaan A:lle ei vahinkotapahtumasta saatujen tietojen perusteella voida todeta aiheutuneen aivovammaa eikä myöskään näin ollen aivovammasta aiheutuvaa ohimenevää tai pysyvää haittaa. Niin ikään Marinkovic katsoo, että A:lla ennen tapaturmaa todetut perussairaudet ja hänen käyttämänsä lääkitykset riittävät aiheuttamaan A:lla sittemmin todetun oireiston.
Vakuutuslautakunta katsoo jäävän näyttämättä, että A:lle olisi 2.10.2016 sattuneessa vahinkotapahtumassa aiheutunut sellaista pään alueen vammaa, josta olisi voinut aiheutua aivovamma. Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo niin ikään jääneen selvittämättä, että A:lla olisi tehty tapaturman aiheuttamaksi sopivia aivojen alueen löydöksiä. Asiassa jää näyttämättä, että A:lla kuvattu neurologinen oireisto aiheutuisi miltään osin 2.10.2016 sattuneesta vahinkotapahtumasta. Näin ollen lautakunta toteaa, että A:lla ei ole oikeutta aivovamman jälkitilan perusteella matkavakuutuksesta maksettavaan ohimenevän eikä pysyvän haitan korvaukseen.
Lopputulos
Edellä selostetuin perustein ja käytettävissä olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén
Jäsenet:
Hirviniemi
Karimäki
Korpiola
Rusanen