Tapahtumatiedot
Asiakas loukkasi oikean olkapäänsä kaatuessaan 2.3.2017.
Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksesta ja ryhmätapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan tapaturmasta oli jäänyt asiakkaalle haittaluokan kolme (3) mukainen pysyvä haitta.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön pysyvän haitan korvausta koskevaan ratkaisuun. Asiakas vaatii pysyvästä haitasta lisäkorvausta. Asiakkaan mukaan toiminnanvajaus käden osalta on lievän ja keskivaikean välillä. Käden voima on melkoisesti alentunut, mistä johtuen työkalujen käyttö ja nostot ovat rajoittuneita. Toimintakyky ja käden käytön näppäryys on muutoin vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella. Valituksessaan asiakas viittaa lääkäriasiakirjoihin. Asiakas toteaa, ettei vakuutusyhtiön päätöksessä ole huomioitu ollenkaan kaikkien vammojen tuomaa haittaa.
Lisäkirjeenä asiakas on toimittanut lakisääteisen työtapaturmavakuutuksen perusteella saamansa päätökset, jotka koskevat vuonna 2009 sattunutta tapaturmaa.
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan asiassa annettuihin aiempiin päätöksiinsä ja vakuutusehtoihin. Yhtiön mukaan asiakkaalle on 2.3.2017 tapaturman seurauksena jäänyt haittaluokkaa kolme (3) vastaava toiminnallinen haitta. Haitta on määritelty haittaluokitustaulukon kohdan 1.3 ”Yläraajat kokonaisuutena” perusteella. Asiakkaalle on suoritettu haittaluokan kolme (3) mukainen korvaus sekä yksityistapaturmavakuutuksen että ryhmätapaturmavakuutuksen perusteella, eikä asiassa siten ole perusteita suorittaa lisäkorvausta pysyvästä haitasta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Asiantuntijalääkäri on viitannut lausunnossaan tapahtumakuvaukseen ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että asiakas on vuonna 2009 liukastuessaan ottanut oikealla yläraajalla vastaan, minkä jälkeen kädessä oli liikevajetta ja kipuoireistoa. Tuolloin magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen täysi repeämä ja lihaksen vahva surkastuminen, sekä hauiksen pitkän pään jänteen osittainen sijoiltaanmeno ja rappeuma. Tämän johdosta asiakkaalle tehtiin lokakuussa 2009 tähystyksessä avarrus sekä kiertäjäkalvosimen ja hauiksen pitkän pään jänteen kiinnitys.
2.3.2017 sattuneen tapaturman jälkeen 6.7.2017 suoritetussa olkanivelen varjoainemagneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä ja vetäytyminen. Lisäksi todettiin lihasten rasvoittumista, sekä olka- ja olkalisäke-solisluunivelen rappeumaa. 26.7.2017 ortopedin kontrollissa todettiin oikean olkapään tilan vastaavan kliinisesti vastikään operoidun vasemman olkapään tilaa. Lääkäriasiakirojen mukaan kyseessä oli aiemmin operoidun kiertäjäkalvosimen laaja uusi repeämä ja lihasten surkastuminen, eikä leikkaushoidolla olisi varmuudella hyötyä saatavissa. Jatkohoidoksi määräytyi siten mobilisaatio ja käden vapaa käyttö.
4.8.2017 kliinisessä tutkimuksessa oikean olkanivelen liikkuvuus ja kiertäjäkalvosinvoimat olivat normaalit. 29.8.2017 soittoajan tiedoissa mainitaan olkapään kipeytyvän kuormituksessa ja nukkumisen olevan vaikeaa ja asentojen vaihtelun aiheuttavan kipua. Olkapään mainitaan kestävän ainoastaan kevyttä kuoritusta.
22.3.2018 ortopedin kontrollissa hartiat olivat symmetriset, eikä surkastumia tai aristuksia todettu. Olkanivelen nostot onnistuivat normaaliin kaareen. Nostoissa todettiin rahinaa ja kipua. Vastustettu loitonnus antoi hieman vastetta ja vastustettu ulkokierto oli melko heikko. 31.1.2019 ortopedin arviossa oikean olkapään liikeala todettiin normaaliksi. Vastustettu loitonnus ja ulkokierto olivat selvästi vasenta puolta heikommat.
Karjalainen toteaa lausunnossaan, että vahinkotapahtuman 2.3.2017 yhteydessä asiakkaalle on aiheutunut oikean olkapään ruhje tai venähdys. Hoitoon hakeutuminen on tapahtunut liki neljän kuukauden viiveellä ja saman olkapään kiertäjäkalvosimen laaja repeämä on operoitu jo aiemmin vuonna 2009. Karjalaisen mukaan vahinkotapahtuman 2.3.2017 yhteydessä ei esitetyllä mekanismilla, oirekuvan kehittymisen ja hoitoon hakeutumisviiveen perusteella eikä tutkimus- ja kliinisten löydösten perusteella voida todeta syntyneen kiertäjäkalvosimen repeämää, vaan oireisto ja todetut muutokset johtuvat kiertäjäkalvosimen rakenteen rappeumaperäisestä heikentymisestä ja olkanivelen ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikosta. 2.4.2017 ja 22.3.2018 käyntitiedoissa kuvatun oikean olkapään kliinisen tilan perusteella ei ole todettavissa korvattavaa pysyvää haittaa.
Lisäksi Karjalainen toteaa, että mikäli kiertäjäkalvosimen repeämä syntyy vahinkotapahtuman yhteydessä, siitä aiheutuu välitön kova kipu ja toiminnan menetys ja tila johtaa näin välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen ja tulee havaituksi.
Sopimusehdot
Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2015 lähtien) kohdan 3.3 mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.
Vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. (…)
Vakuutuksen ehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Ryhmätapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 5.3 mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.
Vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vamat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. (…)
Vakuutuksen ehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta asiakkaalle on jäänyt tapaturman 2.3.2017 seurauksena.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslainsäädännössä tarkoitetun haittaluokituksen mukaisesti.
Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.
Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus).
Haittaluokkataulukon kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0 ̶ 3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella ja liikkuvuus on vähän rajoittunut.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä. Yksityistapaturmavakuutukseen ja ryhmätapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta siltä osin, kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen.
FINEn käytössä olevan selvityksen mukaan asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 2.3.2017 kun hän on kaatunut satuttaen oikean olkapäänsä. Varjoainemagneettitutkimuksessa 6.7.2017 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä ja vetäytyminen. Lisäksi todettiin lihasten rasvoittumista ja olka- ja olkalisäke-solisluunivelen rappeumaa.
Asiakkaalle on aiemmin vuonna 2009 sattunut tapaturma samaan olkapäähän. Tuolloin tapaturman jälkeen suoritetussa magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen täysi repeämä ja lihaksen vahva surkastuminen. Lisäksi todettiin hauiksen pitkän pään jänteen osittainen sijoiltaanmeno ja rappeuma. Asiakkaalle tehtiin lokakuussa 2009 avarrus sekä kiertäjäkalvosimen ja hauiksen pitkän pään jänteen kiinnitys.
Asiantuntijalausunnon mukaan vahinkotapahtuman 2.3.2017 yhteydessä ei esitetyllä mekanismilla, oirekuvan kehittymisen ja hoitoon hakeutumisviiveen perusteella eikä tutkimus- ja kliinisten löydösten perusteella voida todeta syntyneen kiertäjäkalvosimen repeämää, vaan oireisto ja todetut muutokset johtuvat kiertäjäkalvosimen rakenteen rappeumaperäisestä heikentymisestä sekä olkanivelen ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikosta.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen, sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että tapaturman 2.3.2017 seurauksena asiakkaalle olisi jäänyt haittaluokkaa 3 ylittävää pysyvää haittaa.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen