Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1951) kaatui 7.7.2015 ja loukkasi vasenta olkapäätään. Olkapäässä todettiin kiertäjäkalvosimen repeämä. Olkapäähän asennettiin 23.11.2015 tekonivel, mutta siihen jäi haittaa ja asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi pysyvän haitan ensin haittaluokka 3:n mukaan. Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä.
Asiakkaan saatettua asian FINEn käsiteltäväksi ja toimitettua 15.3.2018 päivätyn sairaskertomuksen, vakuutusyhtiö muutti päätöstään asiakkaan siten, että yhtiö korvasi pysyvän haitan haittaluokka 5:n mukaan haittaluokka-asetuksen kohdan 1.3 (yläraaja kokonaisuutena) mukaan.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas katsoo, että tapaturmasta pysyvä haitta, joka on sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksen mukaan haittaluokkaa 8 vastaava. Kaatumisen 7.7.2015 seurauksena asiakkaan olkapäähän on tullut merkittävä kiertäjäkalvosimen repeämä, josta on kehittynyt olkanivelen tuhoutuminen. Käsi ei kuntoutunut missään vaiheessa olkanivelen tekonivelleikkauksen jälkeen ja olkapäähän jäi merkittävä toiminnanvajaus vastaten asiakkaan mukaan keskivaikeaa toiminnanvajausta (haittaluokat 4-8). Asiakas toteaa, että vakuutusyhtiö on tehnyt haittaluokka-arvion haittaluokka-asetuksen kohdan 1.2 mukaan, kun taas asiakkaan mielestä se tulisi tehdä kohdan 1.3 mukaisesti (yläraaja kokonaisuutena), jolloin käden toimintaa arvioidaan siis ottamalla huomioon voima, liikkuvuus ja näppäryys. Asiakkaan mukaan käden ainoa ongelma ei ole liikkuvuus, vaan voima ja näppäryys ovat merkittävässä määrin alentuneet. Kädessä on myös edelleen merkittävää kipuongelmaa. Haittaluokan on arvioitu vuonna 2016 olevan 6, joten vakuutusyhtiön päätöksen mukainen haittaluokka 3 on aivan liian alhainen asiakkaan mukaan.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon jälkeen 28.5.2019 toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas toteaa, että lausunnossa on keskitytty pitkälle syy-yhteyden arviointiin, joka asiakkaan mukaan on riidaton. Asiakkaan mukaan asiantuntijan käsitys vahinkotapahtumasta ja alkuvaiheen hoidosta ovat olleet puutteelliset ja asiantuntija on sivuuttanut sen tosiasian, että asiakas on hakeutunut heti hoitoon. Asiakas kertoo loukanneensa saman olkapään aiemmin vuonna 1998.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö lisää, että tässä tapauksessa haittaa kuvaavaan tulokseen päästään taulukon kohdan 1.2 mukaisen yksityiskohtaisemman vammanimikkeen avulla, jolloin asiassa ei ole perusteita arvioida haittaa taulukon kohdan 1.3 perusteella. Asiakkaan toimittaman 15.3.2019 päivätyn sairaskertomuksen jälkeen yhtiö on käsitellyt pysyvän haitan uudestaan kyseessä olevassa sairaskertomuksessa olevan tilankuvauksen perusteella ja katsoneet asiakkaan pysyvän haitan vastaavan haittaluokkaa 5 haittaluokkataulukon kohdan 1.3 (yläraaja kokonaisuutena) perusteella arvioituna.
Asiantuntijalausunto
FINE on hankkinut käsittelynsä tueksi asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että asiakas kaatui 7.7.2015 ja loukkasi vasenta olkapäätään. Vasemman kiertäjäkalvosimen laajan repeämän korjaus tehtiin 26.3.1998 avoimesti. Kaatumisen 7.7.2015 jälkeisen olkanivelen sijoiltaanmenon paikalleen asettaminen tehtiin sulkeisesti. Fysiatrin vastaanottokäynnillä kliinisessä tutkimuksessa 9.7.2015 olkanivelen aktiivinen taivutus ja loitonnus kivulias, 30 astetta. Vasemmassa nilkassa todettiin ulompien nivelsiteiden arkuus ja hoidoksi määräytyi nilkkatuen pito kolmen viikon ajan.
Vasemman olkanivelen varjoainemagneettitutkimuksessa 17.7.2015 todettiin kiertäjäkalvosimen vanha laaja täysi repeämä ja ylemmän lapalihaksen jänteen rasvoittuminen sekä olkaluun vetäytyminen ylöspäin sen seuraamuksena ja hauiksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno ja olkanivelen nivelrikko. Ortopedin arviossa 20.7.2015 todettiin aktiivisen taivutuksen ja sivunoston olevan 20 astetta ja ortopedi esitti jatkossa tehtäväksi käänteisen tekonivelleikkauksen. Toisen ortopedin arviossa 14.9.2015 hoidoksi määräytyi liikeharjoittelu fysioterapian tukemana. Tekonivelleikkaus tehtiin 23.11.2015. Leikanneen lääkärin kontrollissa 22.8.2016 olkanivelen aktiivisen taivutuksen todettiin olevan 120, sivunoston 80 astetta, ulkokierron 20 astetta ja sisäkierrossa käden taivutus onnistui pakaraan saakka. Toisen ortopedin arviossa 26.2.2018 taivutuksen ja loitonnuksen todettiin olevan 100 astetta ja kiertojen 80 astetta.
Karjalaisen mukaan vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 29.12.2009 antaman asetuksen 1649 3§ Liite 1 kohdan 1.2. Yläraaja, paitsi sormet; olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta, haittaluokka kolme, mukaisesti kliinisen tilan 26.2.2018 perusteella. Vakuutusyhtiön pysyväksi
haitaksi arvioimaa haittaluokka viisi on siten pidettävä varsin riittävänä kun huomioidaan vielä kiertäjäkalvosimen rappeumaperäisen repeämän johdosta tekonivelleikkaus tehdyn ja hoitotulosta on kokonaisuudessaan pidettävä erityisen hyvänä.
Karjalainen toteaa, että pysyvä haitta haittaluokka 10 vastaa yläraajan menetystä ranne- tai kyynärvarren tasosta tai täysin toimimatonta hartiaa sekä olkaniveltä. Vahinkoon ei myöskään liity erityistä kivulloisuutta, minkä perusteella yksistään arvioituna pysyvä haitta ylittäisi haittaluokan kolme. Pysyvä haitta haittaluokka kolme on siten katsottava oikein arvioiduksi.
Karjalainen lisää, että vasemman kiertäjäkalvosimen laaja repeämä hoidettiin operatiivisesti 26.3.1998. Varjoainemagneettitutkimuksessa 17.7.2015 todettiin kiertäjäkalvosimen laaja repeämä ja ylemmän lapalihaksen rasvoittuminen sekä vetäytyminen ja olkaluun siirtyminen ylöspäin, mitkä ovat vahinkotapahtumaa edeltäen kehittyneitä sairausperäisiä tiloja eikä niiden synty 17.7.2015 vahinkotapahtuman aiheuttamana ole ajallisesti mahdollinen. Tekonivelleikkauksen tarve aiheutuu siten pääosin todetuista vahinkoa edeltäen kehittyneistä sairausperäisistä tiloista, joista johtuen sijoiltaanmenon jälkeisen kuntoutumisen on odotettavissa jäävän vajaaksi.
Sopimusehdot
Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2015 alkaen) kohdan 3.3 (Haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvat haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Korvausta ei makseta tapaturman psyykkisistä seurauksista.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta asiakkaalle on jäänyt tapaturman 7.7.2015 seurauksena.
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen tulee olla lääketieteellisessä syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan. Korvausta hakevan on näytettävä, että tämä syy-yhteys on olemassa. Jos korvauksenhakijan selvitystä syy-yhteyden olemassaolosta on pidettävä riittävän vakuuttavana, on vakuutuksenantajan velvollisuutena näyttää, että tila ja hoidontarve johtuvat vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden selvittäminen perustuu yleisen tason lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä samalla käsiteltävässä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyden todennäköisyyttä arvioitaessa ensisijaisesti kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Syy-yhteyttä ei voi pitää toteennäytettynä vain ajallisen yhteyden johdosta, eli sen johdosta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvat haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Tässä tapauksessa haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 perusteella.
Asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 7.7.2015 asiakkaan kaaduttua loukaten vasenta olkapäätään. Vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla todettiin vasemman olkapään sijoiltaanmeno. Asiakkaan vasemman kiertäjäkalvosimen laajan repeämän korjaus tehtiin aiemmin 26.3.1998. Nyt käsiteltävänä olevan vahinkotapahtuman johdosta tehdyssä varjoainemagneettitutkimuksessa 17.7.2015 todettiin kiertäjäkalvosimen laaja repeämä ja ylemmän lapalihaksen rasvoittuminen sekä vetäytyminen ja olkaluun siirtyminen ylöspäin. Ortopedin arviossa 20.7.2015 todettiin aktiivisen taivutuksen ja sivunoston olevan 20 astetta ja ortopedi esitti jatkossa tehtäväksi käänteisen tekonivelleikkauksen. Ortopedin arviossa 26.2.2018 taivutuksen ja loitonnuksen todettiin olevan 100 astetta ja kiertojen 80 astetta.
FINE viittaa sen käytössä oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaan kliinisen tilan 26.2.2018 perusteella haitta-aste on määritettävissä haittaluokituksen kohdan 1.2. Yläraaja, paitsi sormet; olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta mukaisesti vastaten haittaluokkaa kolme (3). FINE toteaa, että vakuutusyhtiön pysyväksi haitaksi arvioimaa haittaluokka viisi (5) on siten pidettävä varsin riittävänä. FINE pitää näin ollen vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Hanén Pulkki
Jaostopäällikkö Esittelijä