Tapahtumatiedot
Elinkeinonharjoittaja A (s. 1970) sopi vakuutusyhtiön kanssa henkilövakuutuskokonaisuudesta, joka muun ohella sisälsi vakuutuksen lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta. Vakuutusta koskeva vastuu alkoi 12.9.2016. A antoi 12.9.2016 terveysselvityksen, jossa hän vastasi kieltävästi viittä viimeistä vuotta koskevaan kysymykseen siitä, onko hänellä tai onko hänellä ollut ”hoitoa tai tukimusta vaativa mielenterveysongelma (esim. masennus, unihäiriö, ahdistuneisuus, jännittyneisyys, paniikkihäiriö, uupumus, syömishäiriö, psykoosi tai muita mielenterveysongelmia)?”
A joutui kesällä 2018 sairauslomalle masennuksen vuoksi. Vakuutusyhtiö maksoi 30.8.2018 annetulla päätöksellä päivärahakorvausta työkyvyttömyysjaksosta 7.7.2018–15.8.2018. Päivärahakorvaus maksettiin A-lääkärintodistuksen ja A:n puhelimitse 22.8.2018 antaman selvityksen perusteella. Päätöksessä 30.8.2018 vakuutusyhtiö ilmoitti, että asian jatkokäsittelyä varten A:n tulee toimittaa laajempi lääkärinlausunto.
A esitti vakuutusyhtiölle korvausvaatimuksen työkyvyttömyysjaksosta 16.8.2018–16.11.2018. Hän toimitti vakuutusyhtiölle 9.10.2018 B1-lääkärinlausunnon (23.9.2018). Korvausmenettelyssä vakuutusyhtiö pyysi 18.10.2018 päivätyillä pyynnöillä kahta A:ta hoitanutta hoitolaitosta toimittamaan sille sairauskertomuskopiot 12.9.2011 lukien A:n mielenterveysongelmia ja alkoholinkäyttöä koskevilta osin. Vakuutusyhtiö vastaanotti näiltä hoitolaitoksilta selvityksiä 25.10.2019 ja 30.10.2018. Yhtiö pyysi edelleen selvityksiä kolmannelta hoitolaitokselta 30.10.2018 ja sai siltä A:n käyntitietoja 15.11.2018. Vakuutusyhtiö pyysi 16.11.2018 A:lta selvitystä 12.10.2011 olleesta lääkärikäynnistä. A ei antanut tässä yhteydessä vakuutusyhtiölle kirjallista selvitystä.
Vakuutusyhtiön 12.12.2018 antaman päätöksen mukaan A oli 12.10.2011 hakeutunut masennuksen vuoksi lääkärin vastaanotolle. Ennen tätä käyntiä hän oli ollut psykiatrin vastaanotolla ja hänellä oli aloitettu Mirtazapin-lääkitys, mutta siitä oli tullut huimausta. A:lle oli myös kirjoitettu reseptit Diapam- ja Rivatril-mielialalääkkeisiin. Lääkärikäynnillä 12.10.2011 A oli ollut ahdistunut, masentunut ja itkeskelevä. Hänellä oli käynnillä määrätty Cipralex-mielialalääkettä ja sairauslomaa ajalle 12.10.2011–21.10.2011. Lisäksi häntä oli kehotettu hakeutumaan kontrollikäynnille kuukauden kuluttua.
Vakuutusyhtiön mukaan, jos edellä kerrotut seikat olisivat ilmenneet terveysselvityksestä, lyhytaikaista työkyvyttömyyttä koskeva vakuutus olisi myönnetty yksilöllisellä rajoitusehdolla, jonka mukaan korvausta ei makseta, jos työkyvyttömyyden syynä ovat mielenterveyden häiriöt tai ongelmat. A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan. Sen perusteella vakuutukseen lisätään mielenterveyden häiriöitä ja ongelmia koskeva rajoitusehto, jonka mukaan arvioidaan myös vakuutusyhtiön vastuu työkyvyttömyysjaksosta 16.6.2018–16.11.2018.
A:n työkyvyttömyyden 16.6.2018–16.11.2018 syynä on ollut vaikea-asteinen masennustila ja sosiaalisten tilanteiden pelko. Vakuutusyhtiö on kehottanut A:ta palauttamaan sille työkyvyttömyysjaksolta 16.6.2018–16.11.2018 maksetun päivärahakorvauksen.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja vaatii päivärahakorvauksien maksamista. Hänellä ei ole ennen vuotta 2018 diagnosoitu masennusta. A oli käynyt 12.10.2011 yleislääkärin vastaanotolla äitinsä kuoleman vuoksi. A:n tuolloinen työ vaati vahvaa keskittymiskykyä, eikä hän äitinsä kuoleman vuoksi pystynyt tuolloin normaaliin keskittymiseen. Kysymyksessä oli vahva surureaktio, ei masennus.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan terveysselvityksen mielenterveysongelmia koskevaan kysymykseen. Se viittaa myös kysymykseen, joka koskee muun muassa lääkärikäyntejä. A ei ole antanut terveysselvityksessä lääkärikäyntiä 12.10.2011 koskevia tietoja. Hänen olisi tullut terveysselvityksessä ilmoittaa nämä tiedot. Jos A olisi tiedot antanut, lyhytaikaisen työkyvyttömyyden vakuutus ja pysyvän työkyvyttömyyden vakuutus olisi myönnetty rajoitusehdolla ”mielenterveyden häiriöt tai ongelmat”. Vakuutuksen perusteella ei korvata työkyvyttömyyttä, jonka syynä ovat mielenterveyden häiriöt tai ongelmat.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä käyntimerkinnät 25.5.2011, 26.5.2011, 22.6.2011, 12.10.2011, 29.5.2015, 21.7.2015, 3.10.2015, 13.10.2015, 19.8.2016, 17.6.2018, 30.6.2018, 22.7.2018, 18.8.2018, 20.8.2018, 22.8.2018, 3.9.2018, 23.9.2018, 27.9.2018 ja 5.2.2018. Lisäksi lautakunnalla on käytössään B1-lääkärinlausunto 23.9.2018, E-lääkärinlausunto 13.11.2018 sekä A-lääkärintodistukset 30.6.2018 ja 22.7.2018.
Käyntimerkinnän 12.10.2011 mukaan A:n äiti oli kuollut kolme kuukautta aikaisemmin. A:lla oli ollut äitiinsä erittäin läheinen suhde. Merkinnän mukaan A oli aikaisemmin käynyt psykiatrilla. A:lla oli aloitettu Mirtazapin-lääkitys. Hän oli käyttänyt myös säännöllisesti Imovanea. Myös Diapamia ja Rivatrilia oli määrätty A:lle, mutta hän ei halunnut niitä käyttää, koska ne vaikuttivat hänen oloonsa negatiivisesti. Käyntimerkinnän 12.10.2011 mukaan A oli ahdistunut, masentunut ja itkeskelevä. Hän ei ollut päässyt yli äitinsä kuolemasta. A:lle määrättiin sairauslomaa ja Cirpalex-lääkitys. Hänelle annettiin psykologin yhteystiedot. Merkinnän mukaan kontrollikäynti olisi kuukauden päähän. Käynnin diagnoosimerkintänä oli määrittämätön masennustila (F32.9).
Käyntimerkinnän 30.6.2018 mukaan A:lla on ollut käytössään [masennuslääke] Essitalopram. Toukokuussa [2018] depressio oli pahentunut. A:lla oli todettu myös aneurysma. A:lle määrättiin sairauslomaa ensin 16.6–15.7.2018 ja sitten 16.7.–15.8.2018. B-lääkärinlausunnon 23.9.2018 mukaan A ei pystynyt entiseen tai muuhunkaan työhön vaikean masennuksen vuoksi. A oli menossa myös aneurysma-operaatioon. Työkyvyttömyysajaksi lausuntoon on merkitty 16.8.2018–16.11.2018.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys A:n tiedonantovelvollisuudesta ja sen mahdollisen laiminlyönnin vaikutuksesta A:n lyhytaikaisen työkyvyttömyysvakuutuksen sisältöön sekä vuoden 2018 työkyvyttömyysjaksojen korvattavuuteen.
Sovellettavat lainkohdat
Vakuutussopimuslain 20.1 §:n (Henkilövakuutuksen jatkuminen muutetuin ehdoin) mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla.
Vakuutussopimuslain 20.3 §:n mukaan saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja.
Vakuutussopimuslain 22 §:n (Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus) mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
Vakuutussopimuslain 24.2 §:n (Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti henkilövakuutuksessa) mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.
Asian arviointi
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Henkilövakuutuksen jatkumisesta muutetuin ehdoin säädetään taas vakuutussopimuslain 20 §:ssä.
Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.
A on 12.9.2016 allekirjoittamassaan terveysselvityksessä vastannut kieltävästi kysymykseen siitä, onko hänellä nyt tai onko hänellä ollut [viimeisen viiden vuoden aikana] hoitoa tai tutkimusta vaativa mielenterveysongelmia. Kysymyksessä mainitaan esimerkkeinä masennus, unihäiriö, ahdistuneisuus, jännittyneisyys, paniikkihäiriö, uupumus, syömishäiriö, psykoosi ja (tai) muu mielenterveysongelma. Terveysselvitys sisälsi myös hoitokäyntejä koskevan yleisen kysymyksen, jossa kysyttiin hoidettavana oloa [muun muassa] lääkärillä viimeisen viiden vuoden aikana.
A:n tiedonantovelvollisuus koskee 12.9.2011 jälkeistä aikaa. A oli hakeutunut lääkärin vastaanotolle 12.10.2011. Käyntiä koskevasta merkinnästä ilmenee, että A:n äiti, johon A:lla oli ollut erittäin läheinen suhde, oli kuollut kolme kuukautta aikaisemmin. Merkinnän mukaan A ”ei millään tahdo päästä äidin kuolemasta yli.” A:n kuvataan merkinnässä olleen vastaanotolla ahdistunut, masentunut ja alavireinen. Hänelle määrättiin sairauslomaa ja Cipralex-lääkitys. Merkinnän mukaan A on käyttänyt säännöllisesti myös Imovanea [unilääke], joka lääkevalmiste mainitaan myös käyntimerkinnän lääkityslistauksessa. A:lle määrättiin sairauslomaa 12.10.2011–21.10.2011 ja hänelle annettiin käynnin yhteydessä psykologin yhteystiedot. Kontrollikäynti olisi kuukauden päähän. Käynnin diagnoosimerkintänä oli määrittämätön masennustila (F32.9).
Terveysselvityksessä vakuutuksen hakijalta kysytään, onko hänellä ollut viimeisen viiden vuoden aikana hoitoa tai tutkimusta vaativa mielenterveysongelmia. Esimerkkinä tällaisesta mainitaan masennus. A oli hakeutunut lääkärin vastaanotolle 12.10.2011. Käyntimerkinnän perusteella A:lla oli tuolloin ollut masennustila, joka oli liittynyt hänen äitinsä kuolemaan. A:lle oli tuolloin määrätty sairauslomaa ja Cipralex-mielialalääkitys. Lisäksi hoitava lääkäri oli myös ohjelmoinut A:lle kontrollikäynnin. Edellä todetut seikat huomioiden A:lla on lääkärikäynnin 12.10.2011 aikaan ollut hoitoa vaatinut mielenterveysongelma. A:n olisi tullut ilmoittaa lääkärikäynnistä 12.10.2011 terveysselvityksessä. Ilmoitusvelvollisuus muodostuu A:lla olleen tilan ja siihen määrätyn hoidon perusteella eikä ilmoitusvelvollisuutta poista se, että A:n tilan taustalla on ollut hänen läheisensä kuolema. A on laiminlyönyt sopimuksen tekoa edeltävää tiedonantovelvollisuuttaan.
Vakuutussopimuslain 24.2 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa, ja jos vakuutuksenantaja olisi tällaisessa tilanteessa myöntänyt vakuutuksen, mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. Edellä todettu merkitsee sitä, että mikäli vakuutusyhtiö olisi oikean tiedon saatuaan asettanut vakuutukseen yksilöllisen rajoituksen, vastaa yhtiön vastuu sanotuissa olosuhteissa kyseisen yksilöllisen rajoituksen sisältävää vakuutusta.
A:n laiminlyönti koskee neljä vuotta ja 11 kuukautta ennen terveysselvityksen antamista tapahtunutta käyntiä koskevia seikkoja terveysselvityksen koskiessa sen antamista edeltävää viiden vuoden aikaa. A:n laiminlyönti koskee kuitenkin työkykyriskin kannalta olennaista seikkaa eli hoitoa vaatinutta mielenterveysongelmaa. Kysymyksessä ei ole vähäinen laiminlyönti, missä tapauksessa vakuutusyhtiön vastuu arvioidaan vakuutussopimuslain 24.2 §:n mukaisesti.
Vakuutuslautakunta pitää uskottavana, että jos A olisi ilmoittanut terveysselvityksessä lääkärikäyntiä 12.10.2011 koskeneista seikoista, olisi tämä seikka vaikuttanut lyhytaikaisen työkyvyttömyysvakuutuksen myöntämiseen. Vakuutusyhtiön mukaan se olisi oikeat tiedot saatuaan ottanut vakuutukseen yksilöllisen rajoituksen, jonka mukaan korvausta ei makseta, jos työkyvyttömyyden syynä ovat mielenterveyden häiriöt tai ongelmat. Lautakunta pitää yhtiön vastuunvalintaratkaisustaan kertomaa uskottavana.
A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella vakuutusyhtiön vastuu A:n vakuutuksessa määräytyy siten, että vakuutuksesta ei yksilöllisen rajoituksen takia makseta korvausta, jos työkyvyttömyyden syynä ovat mielenterveyden häiriöt tai ongelmat. A:n työkyvyttömyys 16.6.2018–16.11.2018 on aiheutunut tällaisista syistä. Vakuutusyhtiön päätös kieltäytyä korvaamasta päivärahakorvausta työkyvyttömyysjaksoilta 16.6.2018–16.11.2018 on lain ja vakuutussopimuksen mukainen.
Vakuutussopimuslain 20.1 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut A:lle vakuutuksen jatkumisesta muutetuin ehdoin lain edellyttämällä tavalla.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita korvausta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Niklander
Rahijärvi
Sario
Sibakov