Haku

FINE-018200

Tulosta

Asianumero: FINE-018200 (2019)

Vakuutuslaji: Matkavakuutus

Ratkaisu annettu: 25.04.2019

Lääketieteellinen syy-yhteys. Pysyvä haitta.

Tapahtumatiedot

Asiakas (syntynyt vuonna 1940) on kertonut satuttaneensa kätensä matkan aikana 31.8.2017. Asiakas oli poistamassa puunjuurta betonilaatan alta, kun noin 100 kilogramman painoinen laatta yllättäen murtui ja putosi oikean käden päälle.

Asiakas hakeutui vahinkopäivänä hoitoon matkakohteessa. Röntgenkuvassa ei havaittu murtumia. Asiakkaalla oli ihoruhjeita, joita lääkäri korjasi. Asiakasta pyydettiin ottamaan yhteyttä, jos hänelle tulisi infektio-oireita.

26.9.2017 päivätyn E-lausunnon mukaan vahingoittuneen käden etusormen proksimaalifalangi eli tyviluu oli edelleen turvoksissa, nivelessä oli hyvä ja pehmeä liike eikä rahinaa. PIP-nivelessä ei ollut ojennusvajetta ja rystystä pystyi koukistamaan 90 asteeseen.

17.7.2018 päivätyn E-lausunnon mukaan etusormi oli ollut tapaturmasta saakka kankea. Tyviluun turvotus oli laskenut, mutta koukistajalihakseen oli kehittynyt selkeä tenosyviaali- eli napsusormiärsytys, eikä asiakas saanut sormiaan nyrkkiin. Nivelten liikelaajuudet olivat hyvät, mutta jänteen toiminnassa oli ongelmia. Jännetupen suulle annettiin kortisoni-puuduteseospistos ja asiakasta kehotettiin hakeutumaa vastaanotolle, jos käden tila ei olisi kahden viikon kuluttua selkeästi parempi.

Asiakas on hakenut korvausta vahingon aiheuttamista hoitokuluista matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on katsonut 8.8.2018 ja 17.12.2018 päivätyissä korvauspäätöksissään, että asiakkaalla diagnosoitu tenosynoviitti eli jänneärsyyntyminen johtuu muusta, tapaturmasta riippumattomasta syystä. Saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella ruhjevamman osuus oireilusta on ohitse 17.7.2018 mennessä.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on vaatinut korvausta vahingon hoitokuluista ja vammasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiön edustaja oli soittanut hänelle ja ilmoittanut, että sormessa on nivelreuma. Asiakkaan mukaan hänellä ei ole kuitenkaan koskaan todettu kyseistä sairautta.

Vakuutusyhtiö on lausunut vastineessaan, että korvausneuvojan oli kysynyt 1.8.2018 asiakkaalta, onko tällä jotain perussairautta, kuten reumaa, mihin asiakas on vastannut kieltävästi. Asiakkaalle ei näin ollen ollut puhelussa sanottu, että hänellä olisi sormessa nivelreuma

Vakuutusyhtiö ilmoittanut, että se suorittaa asiakkaalle korvauksen lääkärinkäynnistä 17.7.2018. Vakuutusyhtiö on katsonut 8.3.2019 päivätyssä lisävastineessaan, ettei asiakkaalle ole aiheutunut tapaturman aiheuttamasta oikean käden ruhjevammasta vakuutusehtojen mukaista korvattavaa haittaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa traumatologian ja ortopedian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on todennut lausunnossaan, että murtunut laatta oli osunut 31.8.2017 asiakkaan oikean käden päälle. Paikallisella lääkäriasemalla puhdistettiin asiakkaan haavoja ja röntgentutkimuksessa ei havaittu vaurioita. Jatkohoidoksi määrättiin antibioottikuuri ja haavojen paikallishoito.

26.9.2017 käsikirurgin vastaanottokäynnillä etusormessa todettiin tyvijäsenen alueella turvotusta, nivelissä oli hyvä ja pehmeä liike eikä rahinaa. Keskinivelessä ei ollut ojennusvajausta ja tyvinivel koukistui 90 asteeseen. Kaikki jänteet toimivat normaalisti. Jatkohoidoksi määrättiin liikelaajuuksia lisäävää harjoittelua ja käsikirurgi arvioi turvotuksen laskevan ajan saatossa. Liikelaajuuksien arvioitiin paranevan keskimäärin kahdeksan kuukauden ajassa.

Asiakas kävi 17.7.2018 saman käsikirurgin vastaanotolla etusormen huonon liikkuvuuden ja kankeuden johdosta. Kliinisessä tutkimuksessa asiakas ei saanut sormea nyrkkiin. Nivelten liikelaajuudet olivat hyvät, mutta asiakkaalla oli jännetupen napsusormi-tyyppistä ärsytystilaa. Käsikirurgi suoritti jännetupen suulle kortisoni-puuduteseospistoksen ja jatkohoidoksi määrättiin liikeharjoittelua ja asiakasta ohjattiin hakeutumaan vastaanotolle, jos käden tila ei olisi kahden viikon kuluttua selkeästi parempi.                                                                                   

Asiakkaalla oli välittömästi vahingon jälkeen käden ruhje ja ihorikkoja. Ensikäynnin tiedoista kliininen tila ei tarkemmin selviä. Asiakkaan käden ruhjeen esitetyt hoidot ovat perusteltuja mukaan lukien käsikirurgin vastaanottokäynti 17.7.2018 lääkeaineseospistoksineen.

Vahinkotapahtumasta ei ole aiheutunut korvattavaa pysyvää haittaa. Etusormen rakenteet on todettu ehyiksi, ja nivelten liikelaajuudet ovat hyvät.

Vahingon jälkitilasta aiheutuva haitta arvioidaan Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 29.12.2009 antaman asetuksen 1649 (Liite 1) kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaisesti. Kyseisen kohdan mukaan haittaluokka on 0-, kun liikkuvuus, karkea voima ja näppäryys on vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella liikkuvuus vähän rajoittunut. 17.7.2018 kliinisen tilan perusteella asiakkaalle jäänyt haitta asettuu asteikon alaosaan ollen alle haittaluokan yksi.

Karjalainen mainitsee vertailun vuoksi, että etusormen kärki- ja keskijäsenen menetys vastaa haittaluokkaa yksi, mihin toiminnallinen haitta ei yllä, eikä vahingon jälkitilaan liity hermon vauriota tai erityistä kivulloisuutta, minkä seikan perusteella yksin arvioituna haitta voisi yltää haittaluokkaan yksi.

Sopimusehdot                        

Vakuutukseen sovellettavien, 1.1.2017 voimaan tulleiden henkilö- ja matkavakuutusehtojen kohdan 10.4 (Matkatapaturma) mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka sattuu turvan voimassa ollessa, johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Kohdan 9.5.1 (Pysyvän haitan määritelmä) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Kohdan 9.5.2 (Pysyvän haitan korvaus) mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapa-turmasta. Korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta tai myöhemmin. Korvauksena maksetaan pysyvän haitan haittaluokkaa vastaava osa tapaturman sattumishetkellä voimassa olevasta vakuutusmäärästä.

Kohdan 3.3 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ratkaisusuositus

Vakuutusyhtiö on suorittanut asiakkaan vaatiman korvauksen, joten asiassa on riitaa vain pysyvän haitan korvauksesta.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti.

Vahinko oli tapahtunut 31.8.2017, eli haittaa arvioidaan Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 768/2015 mukaisesti. Asetuksen liitteenä olevassa haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Sovellettavan haittaluokituksen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaisesti haittaluokka on 0-3, kun karkea voima ja näppäryys ovat alentuneet vähän, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja käden liikkuvuus vähän rajoittunut. 17.7.2018 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan etusormi on ollut tapaturmasta saakka kankea ja huonosti liikkuva. Tyvijäsenen turvotus oli laskenut, mutta taivutusalueelle oli kehittynyt tenosviaali- eli napsusormiärsytys, eikä asiakas saanut sormea kunnolla nyrkkiin. Asiakasta ohjattiin hakeutumaan vastaanotolle, jos käden tila ei olisi kahden viikon kuluttua selkeästi parempi.

FINEn pyytämässä asiantuntijalausunnossa traumatologian ja ortopedian erikoislääkäri Matti Karjalainen on katsonut, ettei vahinkotapahtumasta ole aiheutunut korvattavaa pysyvää haittaa. Etusormen rakenteet on todettu ehyiksi ja nivelten liikelaajuudet ovat hyvät. 17.7.2018 kliinisen tilan perusteella asiakkaalle jäänyt haitta asettuu asteikon alaosaan ollen alle haittaluokan yksi. Karjalainen mainitsee vertailuna, että etusormen kärki- ja keskijäsenen menetys vastaa haittaluokkaa yksi, johon toiminnallinen haitta ei yllä, eikä vahingon jälkitilaan liity myöskään hermon vauriota tai erityistä kivulloisuutta, minkä seikan perusteella arvioituna haitta voisi yltää haittaluokkaan yksi. FINE katsoo asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen ja pyytämänsä asiantuntijalausunnon perusteella, ettei asiakkaalle ole jäänyt vahingosta pysyvää haittaa.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä 
Nikunlassi

 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia