Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1980) on 6.6.2018 harjoitellessaan koiran kanssa valjakkoajoa ja -vetoa kickbikella kaatunut n. 30 kilometrin tuntinopeudessa. Koira on kääntynyt suoralta äkillisesti, jolloin asiakas lensi tangon yli olkapää edellä maahan. Korvausta olkapään tutkimus- ja hoitokuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.
Yhtiö korvasi hoito- ja tutkimuskulut mukaan lukien magneettitutkimuksen, mutta ei antanut maksisotumusta olkapään operaatioon. Yhtiön mukaan magneettitutkimuksessa 9.8.2018 todettiin tapaturmavamman ruhjetasoiset löydökset olkaluun päässä. Rappeumamuutoksena todettiin laaja, osittainen kiertäjäkalvosimen repeämä, joka ei ole parantunut. Yhtiö katsoi, että jänteiden sisäistä kulumamuutos eli osittainen repeämä on sairausperäinen muutos. Yhtiön sisäinen muutoksenhakumenettely totesi, etteivät olkapään sairausperäiset tutkimuslöydökset ole syy-yhteydessä tapaturmaan, eikä muuttanut ratkaisua.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas vaati maksusitoumusta olkapääoperaatioon ja korvausten epäämisen aiheuttamasta hoidon viivästymisestä johtuvien kipujen ja särkyjen sekä mahdollisesti olkapään toiminnalliseen tilaan aiheutuvien lisävaurioiden korvaamista. Asiakas toteaa, ettei olkapää parane kuntoutuksen avulla, ja ettei hän ole työkuntoinen liikunnanohjaajan ja hierojan töihin. Lukuisissa lisäkirjeissään hän korostaa olkapään vaurioiden johtuvan voimakasenergisestä kaatumisesta, mitä ennen olkapää oli terve ja oireeton.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineissaan aikaisemman kantansa. Kipu- ja särkykorvausvaatimuksen osalta yhtiö toteaa, että tapaturmavakuutuksesta ei makseta korvausta kivusta ja särystä.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että 6.6.2018 asiakas on kaatunut koiravaljakkoharjoituksissa potkulaudalta oikea olkapää edellä maahan. Ensikäynnin tutkimuksissa 8.6.2018 olkanivelen aktiivinen taivutus ja loitonnus olivat 170 astetta ja taivutuksissa esiintyi kipukaarta. Ulkokierto oli 70/70 ja voima 5/4. Olan ojennus oli vasenta vastaava, lapaluu ei siirottanut, olkanivel oli vakaa sekä kierroissa hauiksen pitkän pään jänne rusahteli kulku-urassaan. Hartian liikerytmi oli vaakatasossa hieman häiriintynyt.
Varjoainemagneettitutkimuksessa 20.6.2018 todettiin isossa olkakyhmyssä hentoa turvotusta sekä ylemmän lapalihaksen jänteen kapea repeämä. Jänteen yläpinta oli säilynyt, mutta jänteessä todettiin laajemmin turvotusta. Varjoainetta meni myös lavanaluslihaksen jännesäikeiden väliin, mutta läpäisevää repeämää ei kuvauksessa todettu. Asiakkaalla todettiin nivelsiteiden keski- ja alaosan repeämät, muttei rustoreunuksen irtaumaa eikä luisten rakenteiden vauriota eikä nivelen osittaista sijoiltaanmenoa.
Kontrollitutkimuksessa 9.8.2018 asiakkaalla todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen laaja osittainen repeämä kiinnityksen alueella ja alemman lapalihaksen jänteen alapinnan pieni osittainen repeämä. Asiakkaan olan rustoreunus ja nivelsiteet todettiin ehyiksi. Jatkohoidoksi esitettiin ylemmän lapalihaksen jänteen repeämän laajentumisen johdosta olkapään operoimista.
Karjalaisen mukaan kuvatun vahinkotapahtuman seurauksena, eli oikea olkapää edellä maahan kaatuessa, on voinut aiheutua olkapään ruhje ja venähdys. Kuvatulla tapaturmamekanismeilla kiertäjäkalvosimen vaurioita ei yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan synny, eivätkä todettujen muutosten synty ja kehittyminen siten ole kyseisen vahinkotapahtuman aiheuttamia.
Magneettitutkimuksissa todetut kiertäjäkalvosimen muutokset ovat jännerakenteen heikentymisestä ja rappumakehityksestä johtuvia ennen tapaturmaa kehittyneitä sairausperäisiä tiloja.
Karjalainen pitää perusteltuna korvata vahinkotapahtumaan liittyvänä alkuvaiheen tutkimukset ja hoito mukaan lukien 20.6.2018 tehty magneettitutkimus.
Asiakas on toimittanut Karjalaisen lausunnon tiedoksi saatuaan lisäselvitystä, minkä perusteella FINE on pyytänyt Karjalaista täydentämään asiantuntijalausuntoaan. Karjalainen on toistanut lisälausunnossaan ensimmäisessä lausunnossaan tekemänsä päätelmät.
Selvyyden vuoksi FINE toteaa, että asiantuntijalääkärin viittaama puuttuva teksti on asian selvittämisen jälkeen havaittu koskevan muutamaa oikean laidan kirjainta, eikä seikka vaikuta sisällön arvioimiseen. Samoin FINE toteaa, että magneettitutkimukset ovat olleet asiantuntijalääkärin käytössä jo pyydettäessä ensimmäistä asiantuntijalausuntoa.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavien vakuutusehtojen 1.1.2017 mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.
Ehtojen kohdan 4.2.1 (Tapaturmana ei korvata) mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa (…)
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on riitaa siitä tuleeko asiakkaan olkapään hoitokulut korvata vahinkotapahtumaan liittyvänä. Lisäksi kyse on korvausten epäämisen aiheuttamasta hoidon viivästymisestä johtuvien kipujen ja särkyjen sekä olkapään toiminnallinen tilan mahdollisen pahentuman osuuden korvaamisesta.
Hoitokulujen korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Asiakkaalle sattui 6.6.2018 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän kaatui koiravaljakkoharjoituksissa kickbikelta oikea olkapää edellä maahan. Asiakkaalle 20.6.2018 tehdyssä varjoainemagneettitutkimuksessa todettiin isossa olkakyhmyssä hentoa turvotusta, ylemmän lapalihaksen jänteen laaja-alainen turvotusta ja jänteessä todettiin kapea repeämä. Jänteen yläpinta oli säilynyt. Varjoainetta meni lavanaluslihaksen jännesäikeiden väliin, mutta jänteitä läpäisevää repeämää ei todettu. Tutkimuksessa todettiin myös nivelsiteiden keski- ja alaosan repeämät mutta ei rustoreunuksen irtaumaa, luisten rakenteiden vauriota eikä nivelen osittaista sijoiltaanmenoa. Olkanivel on tähystetty 3.5.2019.
Lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Olkanivelen sijoiltaanmenoa ei nyt raportoida tapahtuneen. Jännekudoksen rappeuma heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa sen repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapatumien yhteydessä. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten pelkästään olkapään aiemman oireettomuuden perusteella rappeuman olemassaoloa ei voida sulkea pois.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaan olkapäässä todetut löydökset; jännerakenteen heikentyminen ja rappeumakehitys merkitsevät kiertäjäkalvosimen jännerakenteiden heikentyneen. Tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Vahinkotapahtuman yhteydessä ei ole tapahtunut edes osittaista olkanivelen sijoiltaanmenoa. Mikäli kiertäjäkalvosimen repeämä syntyy vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä välitön kova kipu ja toiminnan menetys ja tila johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen.
Muutokset eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi sattuneesta tapaturmasta aiheutuneiksi vaan repeämät ovat kehittyneet huomattavasti vahinkotapahtumaa aiemmin ja syntyneet pitkäaikaisen rappeumakehityksen seurauksena. Ottaen huomioon tapaturman sattumistapa, olkapäästä tehdyt löydökset ja hankkimansa asiantuntijalausunnon FINE pitää todennäköisenä, että asiakkaan olkapään oireiluun eli ylemmän lapalihaksen jänteen osittaiseen repeämään ja sen tutkimuksen ja hoidon tarpeeseen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet olkapään tapaturmasta riippumattomat rappeumaperäiset muutokset, eli jänteen rappeumakehitys ja olkalisäkkeen aiheuttama pitkäaikainen hankauma. FINE katsoo, että tapaturman osuus on vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona tullut riittävästi korvatuksi. Tämän vuoksi FINE pitää vakuutusyhtiön hylkäävää korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Muut vaatimukset:
Asiakas on vaatinut korvauksen epäämisen aiheuttamasta hoidon viivästymisestä johtuvien kipujen ja särkyjen korvaamista. FINE toteaa, että asiakkaan vakuutus ei sisällä turvaa kipu- ja särkykorvauksen varalta, joten FINE ei käsittele vaatimusta tältä osin.
Asiakas on vaatinut myös korvauksen epäämisen aiheuttamasta hoidon viivästymisen olkapään toiminnalliseen tilaan mahdollisesti aiheutuvien lisävaurioiden korvaamista. FINE toteaa, että koska edellä selostetuin perustein varsinainen tähystystoimenpide ei ole yksityistapaturmavakuutuksesta korvattava, eivät asiakkaan esittämät leikkauksen mahdolliseen viivästymiseen liittyvät lisävaatimukset myöskään tule vakuutuksesta korvattaviksi.
Jos asiakas katsoo, että hänelle on aiheutunut vakuutuksesta korvattavaa haittaa 6.6.2018 kaatumistapaturman seurauksena, tulee hänen esittää tätä koskeva korvausvaatimus selvityksineen vakuutusyhtiölle.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Aarre