Haku

FINE-018059

Tulosta

Asianumero: FINE-018059 (2019)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 27.03.2019

Tutkimus- ja hoitokulujen korvaaminen. Viitearvon alittavan testosteronipitoisuuden johdosta aloitettu korvaushoito. Ikääntymisen tai muiden fysiologisten muutosten johdosta suoritettuja tutkimuksia tai annettuja hoitoja koskeva rajoitusehto. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön hoito. Tuliko vakuutetun vastaanottokäynnit, laboratoriotutkimukset ja testosteronikorvaushoito korvata sairauskuluvakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

A (s. 1973) on vakuutettuna yrityksen ottamassa sairauskuluvakuutuksessa. A hakeutui 30.7.2014 endokrinologin vastaanotolle väsymyksen, uupumuksen ja jonkin verran heikentyneen libidon vuoksi. Kesäkuussa 2014 oli otettu S-Testo-laboratoriokoe, joka oli ollut matalahko (9,3 nmol/l). Endokrinologi ohjasi A:n uusiin laboratoriokokeisiin. A hakeutui 31.7.2014 yleislääkärin vastaanotolle, jolloin ohjelmoitiin PSA-koe ja aloitettiin Nebido-injektiot testosteronivajeen hoitoon. A haki tutkimuskuluista ja Nebido-injektioista korvausta sairauskuluvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö viittasi korvauspäätöksessään vakuutusehtoon, jonka mukaan hoitokulukorvausta ei makseta tutkimuksesta, hoidosta tai lääkkeistä, joita käytetään lieventämään ikääntymisen tai muiden fysiologisten muutosten vaikutusta. Yhtiö katsoi, ettei A:lle tehdyissä tutkimuksissa ollut paljastunut mitään sairautta, vaan ainoastaan hieman viitearvoja alittavia testosteroniarvoja, joiden perusteella oli aloitettu korvaushoito. Yhtiö hylkäsi A:n korvaushakemuksen testosteronikorvaushoidosta, koska katsoi, että siinä oli kyse vakuutusehtojen tarkoittamasta iän mukanaan tuomien fysiologisten muutosten hoidosta. Asiaa käsiteltiin A:n oikaisuvaatimuksen johdosta vielä vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä, joka ei suosittanut muutosta ratkaisuun.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A viittaa häntä hoitaneen lääkärin näkemykseen asiassa ja toteaa, että alhaiset testosteroniarvot voivat olla ikääntymisen aiheuttama muutos, mutta näin ei välttämättä ole asia. A on ollut lääkettä aloitettaessa 41-vuotias, missä iässä testosteroniarvojen ei pitäisi olla alle viitearvon, vaan lähempänä puoliväliä. Alhaiset arvot voivat johtua esimerkiksi geneettisistä ominaisuuksista, stressistä, ruokavaliosta tai muista sairauksista. Yhtiön korvauspäätöksessä on kuitenkin katsottu alhaisten arvojen johtuvan ikääntymisestä. A toteaa tekevänsä vaativaa ja stressaavaa työtä ja työskentelevänsä keskimäärinkin 60 tuntia viikossa (vaihtelu 50 ̶ 80 h/viikko). Korvaushoito on toiminut erinomaisesti, eikä A muista, milloin on voinut yhtä hyvin. Kaikki oireet ovat kadonneet. Koska hoitava lääkäri on pitänyt lääkitystä sairauden hoitona ja asiakirjoista ei ole pääteltävissä, että kyseessä olisi ikääntymisen aiheuttama muutos, A katsoo, että korvaus tulee maksaa vakuutusehtojen mukaisesti.

Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon ja vakuutusyhtiön lisävastineen johdosta toimittamissaan lisäkirjelmissä A katsoo, että asiantuntijalle esitetyt kysymykset eivät vastaa käsiteltävänä olevaa riita-asiaa, koska asiassa on kyse siitä, ovatko hoidettavana ollut testosteronitason alentuminen vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettu iän tuoma fysiologinen muutos. A toteaa lisäksi, että sen, onko hoitopäätös perustunut yleiseen lääketieteelliseen käsitykseen tai vallitsevaan hoitokäytäntöön, ei pitäisi vaikuttaa korvattavuuteen, koska A itse ei ole voinut tätä seikkaa tietää ja hoidon kustannukset ovat joka tapauksessa aiheutuneet hänelle. Hoitopäätös on joka tapauksessa ollut oikea, koska oireet ovat hävinneet. A huomauttaa lisäksi, että hänen testosteroniarvonsa on mitattu neljä tai viisi kertaa.  Kahdella ensimmäisellä kerralla viitearvot ovat olleet 12 ̶ 14 nmol/l, joka ei ole nykytietämyksen valossa normaalia alle 30-vuotiaalle miehelle. Arvojen tulisi nuorella miehellä olla lähempänä vaihteluvälin 10 ̶ 38 yläpäätä ja vanhemmilla miehillä puolestaan lähempänä vaihteluvälin alapäätä. Tämä jälkeen seuraavan mittauksen tulos oli 17 nmol/l, joka sekin on 33-vuotiaalle miehelle alhainen määrä. A katsoo, että asiassa tulisi pyytää asiantuntijalausunnon täydennys.

A toteaa, että endokrinologin suhtautuminen asiaan ja oireisiin oli vastaanottokäynnillä 30.7.2014 vähintäänkin kyseenalaista. Endokrinologi ilmoitti A:lle heti esittäytymisen jälkeen, ettei hän määrää korvaushoitoa ilman elimellistä vikaa, ja että voidaan toki tutkia ja ottaa uudet laboratoriokokeet 2 ̶ 3 kuukauden kuluttua, mutta korvaushoito on tuskin tällöinkään tarpeen. Päästäkseen pois tilanteesta A kertoi endokrinologille ottaneensa paria viikkoa aikaisemmin Sustanon-pistoksen. A ei tosiasiassa ollut ottanut Sustanonia, mistä jo alhainen testosteroniarvokin kertoo. A hakeutui 31.7.2014 testosteronikorvaushoitoon erikoistuneen yleislääkärin vastaanotolle ja lääkitys aloitettiin. A viittaa häntä hoitaneen yleislääkärin 25.5.2015 lähettämään sähköpostiin, joka on ollut jo alkuperäisessä lautakunnalle toimitetussa aineistossa. A viittaa seksuaalilääketieteeseen erikoistuneen lääkärin kanssa käymäänsä keskusteluun ja toteaa, että testosteronikorvaushoidon hoitosuositukset vaihtelevat lääketieteen alan mukaan, eli endokrinologiset, urologiset ja seksuaalilääketieteelliset hoitosuositukset poikkeavat toisistaan. Asiantuntijalausunnon antaja LT Taari näyttäisi tittelin perusteella edustavan urologian kantaa. Korvauspäätös ja pyydetty asiantuntijalausunto ovat siltäkin kannalta ristiriitaisia, että asiantuntijalausunnon mukaan olisi pitänyt tehdä vielä lisää tutkimuksia, kun vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta edes aikaisempia tutkimuksia.

Vakuutusyhtiö on asiantuntijalausunnon johdosta antamassaan lisävastineessa tuonut esille uuden kieltäytymisperusteen. A toteaa tältä osin paheksuvansa voimakkaasti vakuutusyhtiön uutta perustetta lähes viisi vuotta vakuutustapahtuman jälkeen. Vaikuttaa siltä, että vakuutusyhtiö keksimällä keksii uusia perusteita välttääkseen korvauksen maksamisen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa asiassa. Yhtiö toteaa, että A:lla on lääketieteellisen selvityksen perusteella todettu hieman alle viitearvon oleva testosteroniarvo. Muita notkahduksia alle viitearvon ei ole todettu. Korvaushoito on aloitettu tämän hieman viitearvoja matalamman testaustuloksen perusteella. Satunnainen alle viitearvon oleva testosteronitaso ei osoita sairauden olemassaoloa, eikä ole lääketieteellisesti perusteltu syy korvaushoidon aloittamiselle. Vakuutuksesta ei makseta korvausta ikääntymiseen tai muihin fysiologisiin muutoksiin liittyvästä hoidosta.

Yhtiö katsoo sairauskertomusten perusteella, että kyse on funktionaalisesta hypogonadismista eli toiminnallisesta testosteronin puutoksen aiheuttamasta tilasta. Kyseessä ei ole sairaus, vaan iän myötä ilmenevä fysiologinen muutos. Ikääntymisellä tarkoitetaan ihmisen elämän aikana tapahtuvia luontaisia fysiologisia muutoksia. Muutokset testosteronitasossa ovat aina yksilöllisiä ja riippuvat mm. vakuutetun fysiologisista ominaisuuksista sekä elämäntilanteesta. Testosteronitaso vaihtelee elämän aikana luontaisestikin. Yhtiö pitää kielteistä korvauspäätöstään vakuutusehtojen mukaisena ja esittää A:n valituksen hylkäämistä.

Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan vakuutusyhtiö on vielä toimittanut lautakunnalle lisävastineen, jossa korostaa, että tutkimuksen tai hoidon korvattavuus edellyttää sen perustumista lääketieteelliseen näyttöön sekä sitä, että tutkimus tai hoito on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista sekä välttämätöntä sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia sairauskertomustekstejä ajalta 9.5.2012 ̶ 2.10.2014 ja laboratoriokokeiden tuloksia ajalta 10.1.2005 ̶ 31.7.2014. Lisäksi käytössä on A:n hoitavan lääkärin sähköpostiviesti 25.5.2015.

Laboratoriokokeiden tulosten mukaan S-Testo-arvo on 2.9.2005 ollut 17.0 nmol/l. Toimenpidekertomuksen 9.5.2012 mukaan A:lle on sovitusti tehty vasektomia. Leikkauksen yhteydessä todettiin kivesten olevan pienet. Toimenpidekertomuksessa todetaan, että A:lla on ennen toimenpidettä ollut useamman vuoden ajan testosteronikorvaushoito. Yleislääkärin sairauskertomustekstin 18.6.2014 mukaan A on yrittäjä ja tekee 60 ̶ 80 tuntia viikossa töitä. Vastaanotolla A on kertonut väsymyksestä ja pyytänyt rutiinitoimenpiteenä laboratoriokokeita mukaan lukien testosteroniarvon mittausta. A ei ole laihtunut tai lihonut eikä mikään kohta ole ollut kipeä, mutta hänellä on ollut tunne, ettei saa mitään aikaiseksi. Merkinnän 25.6.2014 mukaan S-Testo-arvo on ollut 9,3 nmol/l viitearvon ollessa 10 ̶ 38 nmol/l. A on ohjattu endokrinologille.

Endokrinologin tekstin 30.7.2014 mukaan A on tullut vastaanotolle väsymyksen vuoksi. Nuorempana A:lla on ollut anabolisten steroidien salikäyttöä. Nykyään hänellä on kovaa työstressiä, 60 ̶ 80-tuntisia työviikkoja. Muutama vuosi sitten on katsottu pariin otteeseen S-testo-arvo, joka on ollut luokkaa 12 ̶ 14 nmol/l. A:lla on ollut väsymystä ja uupumusta ja libido on ollut jonkin verran heikentynyt. Endokrinologi on ehdottanut uusia laboratoriokokeita. A on kertonut ottaneensa noin pari viikkoa sitten kuntosalilta saamansa Sustanon-injektion. Endokrinologi on arvioinut, että kyseessä on todennäköisimmin funktionaalinen hypogonadismi, eikä testosteronikorvaushoitoa voida aloittaa ilman lisätutkimuksia. A:lle on ohjelmoitu laboratoriokokeet S-testo, LH ja SHBG ja ohjeistettu käymään kokeissa 2 ̶ 3 kuukauden kuluttua, mikäli väliaikana ei ole testosteronin käyttöä.

Yleislääkärin sairauskertomustekstin 31.7.2014 mukaan A:lla on ollut toista vuotta väsymystä ja testosteroniarvo 9,3 on ollut selvästi matala. Nuorena miehenä arvo on ollut 12. A:lle on ohjelmoitu PSA-laboratoriokoe (eturauhaskoe) ja päätetty aloittaa Nebido-injektiohoidot. Merkinnän 15.8.2014 mukaan PSA-koe on ollut normaali.

A:lle vuonna 2012 vasektomian suorittaneen urologin 2.10.2014 laaditun tekstin mukaan toimenpidekertomuksen maininta testosteronikorvaushoidosta on virheellinen. A on käyttänyt vuosina 1999 ̶ 2001 muutaman kerran anabolisia steroideja, joiden nimiä hän ei muista. A on aloittanut tämän ”hoitokokeilun” omatoimisesti, koska terveyskeskuksessa on aiemmin todettu matalahko S-testo tasoa 12 nmol/l eikä terveyskeskuslääkäri suostunut aloittamaan testosteronikorvaushoitoa. Tämän lyhyen kokeilun jälkeen A ei ole käyttänyt hormonivalmisteita. Tekstin kirjoittanut urologi ei ole milloinkaan hoitanut A:ta hormonivaje-epäilyn vuoksi eikä ole määrännyt A:lle hormonivalmisteita. Näitä valmisteita ei ole muutenkaan kyseisestä lääkärikeskuksesta A:lle määrätty.

A:n hoitavan lääkärin vakuutusyhtiötä varten kirjoittaman sähköpostilausunnon 25.5.2015 mukaan funktionaalinen hypogonadismi ei ole yhtä kuin ikääntymisen aiheuttama fysiologinen muutos. Mikäli hypogonadismiin liittyy selkeitä sairauden oireita, kyseessä on lääketieteellisesti hoidettava sairaustila.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, dosentti, kirurgian ja urologian erikoislääkäri Kimmo Taarilta.

Taari käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevasta lääketieteellisestä selvityksestä ilmeneviä tietoja. Taari toteaa, että A:n oireina vuonna 2014 olivat väsymys, uupumus ja heikentynyt libido. Nämä oireet sopivat kivesten vajaatoimintaan eli hypogonadismiin, mutta myös moneen muuhun tilaan. Hypogonadismin diagnostiikka on ongelmallista, sillä terveelläkin miehellä testosteronipitoisuus vaihtelee. Muun muassa voimallinen liikunta, paasto ja erilaiset stressit pienentävät pitoisuutta väliaikaisesti.

A:lta mitattiin testosteronipitoisuus vain kerran ja se oli vain marginaalisesti matala 9,3 nmol/l. Jos testosteronipitoisuus on alle 8 nmol/l, hypogonadismi on ilmeinen ja syy täytyy selvittää. Testosteronipitoisuus 8 ̶ 10 nmol/l on harmaa alue, josta löytyy todellista hypogonadismia sairastavia, mutta osalla saattaa syynä olla jokin väliaikainen syy. Tämän vuoksi tulee testosteroni mitata useamman kerran ennen hoitopäätöksiä tai laajempia selvityksiä. A:n tapauksessa endokrinologian erikoislääkäri oli näin suunnitellut, mutta sitä ei tehty, vaan aloitettiin suoraan testosteronihoito yleislääkärin toimesta.

A:lla saattaa olla funktionaalinen tai sekundaarinen hypogonadismi liittyen työstressiin ja aiempaan kuntosalilla saatujen anabolisten steroidien käyttöön. Näistä ei teksteissä kuitenkaan ollut luotettavaa selvitystä. Anabolisten steroidien aiheuttama hypogonadismi korjautuu suurimmalla osalla 4 ̶ 12 kuukaudessa, mutta joillakin se voi pitkittyä tai jäädä pysyväksi. Taari katsoo, ettei testosteronikorvaushoidon aloittaminen A:n tapauksessa ole ollut yleisen lääketieteellisen käsityksen ja Suomessa vallitsevan hoitokäytännön mukaista. Hoitopäätöksen tulisi aina perustua vähintään kahteen luotettavalla mittausmenetelmällä tehtyyn mittaustulokseen yhdistettynä oireisiin. Satunnainen viitearvon alittava testosteronipitoisuus ei osoita sairauden olemassaoloa, eikä ole lääketieteellisesti perusteltu syy korvaushoidon aloittamiselle.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle vuonna 2014 tehdyt tutkimukset ja Nebido-lääkityksestä aiheutuneet kulut korvata sairauskuluvakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Sairauskuluvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2014 alkaen) kohdan 202.0 (Käsitteet) mukaan sairaus on tila, joka voidaan lääkärin tutkimuksen jälkeen parantaa tai hoitaa tai sitä on mahdollista lievittää hoidon avulla. (…)

Ehtojen kohdan 202.1.1 (Korvaus hoitokuluista) mukaan (…) hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämää ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamaa. Lisäksi tutkimuksen tai hoidon tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Hoitokuluiksi katsotaan

  • sairauden tai vamman tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuvat kustannukset
  • Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen luvan perusteella myytävien lääkkeiden kustannukset

(…)

Hoitokulukorvausta ei makseta

(…)

  • tutkimuksesta, hoidosta tai lääkkeistä, joita käytetään lievittämään ikääntymisen, kaljuuntumisen, vaihdevuosien tai muiden fysiologisten muutosten vaikutuksia.

(…)

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että näyttövelvollisuus vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman syntymisestä kuuluu vakuutuskorvausta hakevalle. Mikäli tämä on näytetty ja vakuutusyhtiö haluaa tämän jälkeen vedota vakuutuksen rajoitusehtoon, tulee vakuutusyhtiön osoittaa rajoitusehdon soveltuminen tapaukseen.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun selvityksen mukaan A on 18.6.2014 hakeutunut lääkärin vastaanotolle väsymyksen vuoksi. A:lle on tällöin määrätty laboratoriokokeita. S-testo-kokeessa on todettu viitearvon alapuolella oleva arvo 9,3 nmol/l. Endokrinologi on 30.7.2014 ohjelmoinut lisää laboratoriokokeita ennen mahdollisen lääkityksen aloittamista. Yleislääkäri on 31.7.2014 aloittanut Nebido-lääkityksen.

Vakuutusyhtiö on hylännyt A:n korvaushakemuksen katsoen, että kyse on ollut ikääntymisen tai muun fysiologisen muutoksen vuoksi tehdyistä tutkimuksista ja annetuista hoidoista. Vakuutuslautakunta viittaa asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:n kohdalla ei ole luotettavasti selvinnyt, mistä kesällä 2014 tutkimuksiin hakeutumiseen johtanut oireisto on aiheutunut. Lautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että kyseessä olisi ollut ikääntymisen tai muun fysiologisen muutoksen vuoksi tehty tutkimus ja annettu hoito. Vakuutusyhtiön viittaama rajoitusehto ei siten sovellu tapaukseen.

Vakuutusyhtiö on katsonut lisäksi, että A:lle määrätylle hormonikorvaushoidolle ei ole ollut lääketieteellistä perustetta. Tutkimus- ja hoitokulujen korvattavuus edellyttää vakuutusehtojen mukaan, että tutkimus ja hoito perustuvat lääketieteelliseen näyttöön ja ovat yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämättömiä sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa käytännössä on katsottu, että tämän kaltaista ehtoa on tulkittava siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot.

Vakuutuslautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan testosteronikorvaushoidon aloittaminen tilanteessa, jossa on todettu yksittäinen viitetason alittava, mutta yli 8,0 nmol/l oleva testosteroniarvo, ei ole lääketieteellisesti perusteltua, vaan asia vaatisi lisäseurantaa. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:lle aloitettu testosteronikorvaushoito ole käytettävissä olevien selvitysten mukaan ollut vallitsevan hoitokäytännön mukaista eikä se tule korvattavaksi sairauskuluvakuutuksesta. Sen sijaan lautakunta katsoo, ettei asiassa ole esitetty perusteita evätä korvausta A:n oireisiin liittyvien tutkimuskulujen osalta. Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle korvauksen vastaanottokäyntien ja laboratoriotutkimusten kuluista.

Siltä osin, kuin A on kiinnittänyt huomiota siihen, että vakuutusyhtiö olisi vasta noin viiden vuoden kuluttua alkuperäisestä korvaushakemuksesta tuonut asiassa esiin uuden kieltäytymisperusteen, Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiö on jo lautakunnalle antamassaan, 13.11.2015 päivätyssä vastineessa katsonut, ettei A:lle annettu hoito ole ollut lääketieteellisesti perusteltua.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lle sairauden tutkimuskuluina vastaanottokäyntien ja laboratoriokokeiden kulut. Lautakunta ei suosita korvausta Nebido-lääkityksen osalta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia