Tapahtumatiedot
Asiakas (s.2005) loukkasi jalkaansa ensin 3.11.2018 telinevoimisteluharjoituksissa tulleessaan alas hypystä. Asiakas loukkasi uudestaan jalkaansa 26.11.2018 kolhaistessaan vasemman nilkkansa/kehräsluunsa kerrossängyn kulmaan. Magneettitutkimuksessa todettiin lisäveneluun keskireunassa noin senttimetrin läpimittainen os tibiale externum eli lisäluu. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 10.1.2019 saakka, mutta eväsi korvauksen tämän jälkeisten hoitokulujen sekä jalkaterään suunnitellun toimenpiteen osalta. Yhtiö totesi, että magneettitutkimuksessa jalassa todettiin luu, joka on joko lisäluu (os tibiale externum) tai luutumaton apofyysitumake, jotka eivät ole tapaturmaisia. Lisäksi saatujen selvitysten mukaan tapaturman vammamekanismi on ollut lievä ja se on voinut aiheuttaa enintään nyrjähdysvamman, joka lääketieteellisen tietämyksen mukaan paranee muutamassa viikossa. Yhtiö katsoi, että 10.1.2019 jälkeinen hoidontarve johtuu tapaturmasta riippumattomasta syystä eli jalkaterän rakenteellisen vian korjaamisesta.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiön tulisi myöntää maksusitoumus operaatioon, jonka kustannusarvio on 3.000 euroa. Asiakas kertoo jalkaterän vääntyneen telivoimisteluharjoituksissa 3.11.2018 ja uudestaan 26.11.2018 asiakkaan hypätessä alas kerrossängystä. Magneettitutkimuksen jälkeen diagnoosiksi annettiin Accessory Navicular Syndrome. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiö ei ole huomioinut 26.11.2018 sattunutta uutta vammaa. Asiakas toteaa lisäksi, että os tibiale externum eli veneluun lisäluu esiintyy väestöstä noin 20 prosentilla, joten sen kohdalla ei termi ”rakenteellinen vika” on kyseenalainen. Asiakkaan mukaan tässä tapauksessa syy-yhteys on selkeä ja todennettavissa ja ilman tapaturmia ei veneluu eikä os tibiale externum ja niihin kiinnittyvä jänne edelleen kipuilisi.
FINElle 15.2.2019 toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas huomauttaa, että veneluun lisäluu ei ole sairaus tai rakenteellinen vika, vaan muunnos, joka on hyvin yleinen. Asiakkaan mukaan ensimmäisen vamman yhteydessä ja erityisesti toisen vamman "kolahdus" 26.11.2018 oli voimakkuudeltaan iso (virheellisesti kirjattu kehräsluu, kun pitäisi olla veneluu) ja vakuutusyhtiön kanta vammamekanismin olevan lieviä ei siten yksikäsitteisesti todista yhtään mitään. Ilman tätä jälkimmäistä tapaturmaa, alkuperäinen vamma olisi mahdollisesti parantunut, sillä ennen 26.11. tapahtumaa nilkka oli jo parempi eikä ollut tarvetta käyttää kainalosauvoja kävelyn apuna, mihin 26.11. tapahtuman jälkeen on ollut jatkuva tarve.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta antamassaan 22.3.2019 päivätyssä lisäkirjelmässä asiakas kertoo siirtäneensä hoidon lausunnon mukaisesti toiselle ortopedille, joka suositti myös leikkausta. Näin ollen asiakkaan mukaan FINEn hankkima asiantuntijalausunto ei ole uskottava. Asiakkaan mukaan tarve leikkaukseen aiheutui jommastakummasta 2018 syntyneestä tapaturmasta tai niiden yhteisvaikutuksesta ja vakuutusyhtiön tulee tämä korvata.
Sopimusehdot
Yksityistapaturma- ja matkavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2013 alkaen) kohdan 4 (Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat ja niihin liittyvät rajoitukset) alakohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman.
Tapaturmana korvataan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys, kaasumyrkytys ja paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunut vamma.
Tapaturmana korvataan myös äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, siltä osin kuin se ei johdu muusta sellaisesta viasta, vammasta tai sairaudesta, josta näiden vakuutusehtojen perusteella ei makseta korvausta. Korvausta maksetaan vain, jos lääkärinhoito on aloitettu 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä.
Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta tai leikkaustoimenpiteitä.
Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata vakuutustapahtumaa, joka on aiheutunut
- vakuutetun sairaudesta tai ruumiinviasta
…
Ehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, käsikirurgian dosentti, kirurgian, käsikirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaaralta, jolla on lastenortopedian ja -traumatologian erityispätevyys.
Nietosvaara toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että asiakkaalla ei ole todettu mitään vammoja tapaturmien jälkeen. Nietosvaaran mukaan asiakkaan jalkaterän sisäsivulle olisi kehittynyt merkittävä turvotus ja suuri mustelma, mikäli kyseessä olisi ollut traumaattinen tibialis posterior jänteen avulsiomurtuma ja tällaiset vammat ovat kasvuikäisillä hyvin harvinaisia.
Nietosvaara lisää, että asiakas on saanut lievän vääntövamman 3.11.2018 ja lievän jalkaterän/nilkan ruhjevamman 26.11.2018. Osalla lapsista tällaisen lievän vamman jälkeen esiintyy pitkittynyttä kipua, mutta kiputilat paranevat aina itsestään.
Nietosvaaran mukaan asiakkaan hoito on perustultua tapaturmaisin syin 10.1.2019 saakka. Magneettitutkimuksessa ei ole todettu mitään vammaperäisiä löydöksiä. Sen sijaan turvotus lisäluussa ja veneluun sisäsivulla sopivat tässä ikäryhmässä varsin tavalliseen tibialis posterior jänteen kiinnityksen rasitukseen ja kasvuun liittyvään vaivaan. Tähän sopii myös jalkaterän pitkittäisholvin madaltuma.
Nietosvaaran mukaan asiakkaalla on ollut jo tapaturmahetkellä tuo lisäluu (os tibiale externum) sekä tähän liittyvä madaltunut pitkittäisholvi, jotka ovat sairausperäisiä löydöksiä.
Ratkaisusuositus
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
FINEn käyttöön toimitettujen selvitysten mukaan asiakkaan vasen jalkaterä vääntyi 3.11.2018 telinevoimisteluharjoituksissa asiakkaan hypätessä alas palikalta. Röntgenkuvissa ei todettu murtumia. Asiakas loukkasi uudestaan jalkaansa 26.11.2018 kolhaistessaan vasemman nilkkansa/kehräsluunsa kerrossängyn kulmaan. Magneettitutkimuksessa todettiin veneluun sisäreunassa noin senttimetrin läpimittainen lisäluu (os tibiale externum).
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaan leikkaustarpeeseen johtanut nilkan oireilu liittyy todennäköisimmin nilkassa todettuun rakenteelliseen poikkeavuuteen eli lisäluuhun ja turvotus lisäluussa ja veneluun sisäsivulla sekä jalkaterän pitkittäisholvin madaltuma sopivat tässä ikäryhmässä varsin tavalliseen tibialis posterior jänteen kiinnityksen rasitukseen ja kasvuun liittyvään vaivaan.
Ottaen huomioon asiakkaan nilkasta tehdyt löydökset ja asiantuntijalausunnossa lausutun FINE katsoo jäävän osoittamatta, että nilkan leikkaustarve olisi johtunut 3.11.2018 tai 26.11.2018 sattuneista tapaturmista. Tällä perusteella FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä 10.1.2019 jälkeen aiheutuneiden kulujen korvattavuuden osalta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä