Haku

FINE-018049

Tulosta

Asianumero: FINE-018049 (2019)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 30.04.2019

Oliko vakuutettu vakuutusehdoissa määritellyllä tavalla pysyvästi työkyvytön? Pysyvä työkyvyttömyys.

Tapahtumatiedot            

A (s. 1961) on vakuutettuna henkilövakuutuksesta, joka sisältää kertakorvauksen pysyvän työkyvyttömyyden varalta. Vasenkätinen A on kärsinyt molemminpuolisesta rannekanavaoireyhtymästä. Hänen vasempaan käteensä on tehty keskihermopinteen vapautus vuonna 2013. Vasempaan käteen on toimenpiteen jälkeen jäänyt kipuoireita. Lisäksi A:lla on kuvattu olevan kaularangassa lievä välilevytyrä ja tutkimuksissa on arvioitu, onko hänelle muodostunut CRPS eli monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä.

A on toiminut vuoteen 2012 saakka yrittäjänä hierojan, jalkojenhoitajan ja kosmetologin tehtävissä. Aikaisemman työuransa aikana hän on kaupassa työskennellessään opiskellut oppisopimuksella elintarvikemyyjäksi. Sen jälkeen hän on työskennellyt elintarviketeollisuudessa lähettämössä ja pakkaamossa sekä puhelinmyynnissä. Lisäksi hän on työskennellyt konsulenttina. A:lle aloitettiin huhtikuussa 2016 ammatillisen kuntoutusselvitys, johon on liittynyt 30.9.2016 saakka jatkunut työkokeilu postin ja matkahuollon palveluja tuottavassa kahvilassa.

A on hakenut kertakorvausta pysyvästä työkyvyttömyydestä. Vakuutusyhtiö on evännyt korvauksen. Sen mukaan A:n työkyvyttömyys on ollut määräaikaista, ei pysyvää, missä tapauksessa kertakorvausta ei voida maksaa.

Asiakkaan valitus

A vaatii, että hänelle maksetaan kertakorvaus pysyvästä työkyvyttömyydestä. Valituksen mukaan hän ei pysty tekemään myyjän, hierojan, jalkahoitajan tai kosmetologin töitä. Kaikki nämä työ kuormittavat käsiä. Työkokeilussa kädet ovat menneet huonompaan suuntaan. Hän ei pysty tekemään omaa tai koulustaan vastaava työtä. Lisäksi hänellä on todettu CRPS vasemmassa kädessä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Vastineissaan vakuutusyhtiö tuo esille, että vakuutusehtojen mukaan pysyvä työkyvyttömyys tarkoittaa sitä, että vakuutettu on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan kykene muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Kertakorvaus pysyvän työkyvyttömyyden vakuutuksesta edellyttää vakuutetun täyttä pysyvää työkyvyttömyyttä.

Vakuutusyhtiö katsoo, että A ei ole tullut pysyvästi työkyvyttömäksi. Hermoratatutkimuksen perusteella A on toipunut rannekanavaleikkauksesta tyydyttävästi, eivätkä muut hänen sairautensa aiheuta merkittävää toimintakyvyn lisäalenemaa. A:ta hoitaneet lääkärit ovat vuosina 2018 ja 2019 annetuissa B-lääkärinlausunnoissa katsoneet A:ta pysyvästi työkyvyttömäksi.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä ja kuntoutukseen liittyvänä selvityksenä E-lääkärin lausunto 4.3.2014, B1-lääkärinlausunto 1.10.2012, B1-lääkärinlausunto 18.12.2012, B1-lääkärinlausunto 26.2.2013, B1-lääkärinlausunto 19.3.2013, B1-lääkärinlausunto 7.5.2013, B1-lääkärinlausunto 17.9.2013, B1-lääkärinlausunto 19.3.2013, B1-lääkärinlausunto 8.10.2013, B2-lääkärinlausunto 11.9.2014, B2-lääkärinlausunto 9.4.2015, B1-lääkärinlausunto 4.2.2016, B1-lääkärinlausunto 23.11.2016, B1-lääkärinlausunto 20.4.2018, B2-lääkärinlausunto 17.8.2018 B1-lääkärinlausunto 12.2.2019, lääkärintodistus A 1.10.2012, lääkärintodistus A 18.12.2012 ja lääkärintodistus A 10.1.2013.

Lisäksi lautakunnalla on käytössään sairauskertomusmerkintöjä 30.10.2012–20.11.2012 ja 19.3.2013–7.6.2013, 13.1.2015, 25.8.2015, 22.9.2015, 22.2.2016 (fysioterapia), 24.3.2016, 1.9.2016, 13.10.2016, 3.11.2016, 3.-5.12.2016, 17.12.2018 sekä kaksi ammattitautiasiassa annettu lääketieteellistä asiantuntijalausuntoa. Lautakunnalla on myös käytössään lähete ja lausunto röntgen-tutkimuksesta 17.9.2012, laboratoriotutkimusten 24.9.2012 tuloksia, ENMG-tutkimuksen 14.11.2012 lausunto, leikkauskertomus 10.1.2013, ENMG-tutkimuksen 4.10.2013 lausunto, ENMG-tutkimuksen 8.9.2015 lausunto, ultraäänitutkimuksen lausunto 2.5.2015, kuntoutusseloste 3.6.2016, kuntoutusseloste 22.8.2016 (kaksi kpl), toimintaterapialausunto 10.11.2016, työkokeilun palautelomake [2016], työkaverin selvitys 17.8.2016 sekä hoitomääräyksiä, lähetteitä ja maksusitoumuspyyntöjä.

Lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle 14.11.2012 tehdyssä vasemman yläraajan ENMG-tutkimuksessa on todettu rannekanavan seudun keskihermon puristustila vasemmalla. Hänen vasen rannekanava aukaistiin ja keskihermo vapautettiin leikkauksessa 10.1.2013. A:n käteen on jäänyt merkittäviä vaivoja, joita on vuosien saatossa arvioitu useiden eri lääkäreiden toimesta. Käsikirurgi arvioi 7.6.2013 radiologisen tilanteen olleen sellainen, että käden puolesta pitäisi pystyä toipumaan tulevaisuudessa entiseen kuormittavaan työhön toipumisen ollessa tuolloin kesken. A:lle tehtiin 4.10.2013 molempien yläraajojen hermoratatutkimus. Siinä vasemmalla puolella ei todettu selkeää pinnettä esiin vasemmalla. Oikeassa ranteessa oli lievä tai kohtalainen pinnetila.  

A:lle 8.9.2015 tehdyssä hermoratatutkimuksessa todettiin vasemman keskihermon johtumisnopeudet ranteessa lievästi hitaiksi. Johtopäätöksenä oli, ettei lievä pinne ollut poissuljettavissa, mutta oirekuva ei ollut keskihermopinteelle tyypillinen. Oikeassa keskihermossa todettiin lievä, selkeä pinnetila ranteessa ja A:lla oli tyypillinen puutumisoire. Käsikirurgin 22.9.2015 ohjelmoimassa ultraäänitutkimuksessa todettiin arpikudosta. Jänteet olivat säännölliset eikä nesteilyä havaittu.

B1-lääkärinlausunnossa 4.2.2016 A:lla kuvataan olevan kömpelyyttä ja voimattomuutta. Tavarat tahtovat putoilla kädestä ja hänellä ilmenee vihlaisevia, voimakkaita kipuja. Ranteessa ja sormissa on ollut liikerajoitusta ja puristusvoima on ollut alentunut.

Hermoratatutkimuksessa 14.10.2016 molempien käsien keskihermojen motoriset ja distaaliset viiveet olivat normaalit. Sensoriset johtonopeudet olivat molemmin puolin alentuneet. Tilanne oli sensoristen johtonopeuksien osalta hieman parantunut 8.9.2015 tutkimukseen verrattuna. Käsikirurgi arvioi 3.11.2016, että tutkimuksessa ei ole selkeää CRPS:ää todettavissa.

B2-lääkärinlausunnon 17.8.2018 mukaan vasemman käden sormien voiman puute ja kömpelyys ja käden voimatason heikkous estävät kaiken työskentelyn ja ammatillisen kuntoutuksen toiminnan paremmalla vasemmalla kädellä. Lausunnon mukaan A ei kykenisi myöskään työskentelemään toimistotyyppisissä töissä. Kyseisessä lausunnossa A:ta pidetään määräaikaisesti kykenemättömänä tekemään tavallista työtään tai siihen läheisesti verrattavaa työtä 17.8.2019 saakka.

B1-lääkärinlausunnon 12.2.2019 mukaan CRPS-kriteerit täyttyvät ja A saa lähetteen kipuklinikalle. Kaularangan magneettikuvauksessa on havaittu välilevytyrä, joka ei kuitenkaan paina hermorakenteeseen. Lausunnossa mainitaan, että A:lle on tullut päätetyöstä migreeniä. Työkykyarvion mukaan A:lla on huomattavia vaikeuksia selviytyä normaalia työtään vastaavasta työstä. Lausunnon mukaan A:n kuntoutuminen on ollut hidasta ja varovaisen nousujohteista. Tässä lausunnossa A on katsottu työkyvyttömäksi 31.5.2019 saakka

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteelisen asiantuntijalausunnon ortopedian ja traumatologian dosentti, LKT, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, DI Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Dosentti Kiviojalla on lausuntoa antaessaan ollut käytössä lääketieteelisiä selvityksiä 5.12.2016 saakka.

Dosentti Kivioja toteaa, että rannekanavaoireyhtymä ei yleensä aiheuta pysyvää työkyvyttömyyttä. Kyseessä on varsin tavallinen vaiva, joka on korjattavissa keskihermon vapautusleikkauksella. Tässä tapauksessa vaivoja on jäänyt. Kuitenkaan ei ole voitu osoittaa pysyvää hermovauriota eikä myöskään yläraajaan ole kehittynyt CRPS-oireyhtymää. Joten vaikka on kuvattu rajoituksia sormien ja ranteiden liikkeissä sekä kipuja, eivät ne tee täysin ja pysyvästi työkyvyttömäksi. Tässä tapauksessa ammatillisen kuntoutuksen tulokset ovat jääneet vaatimattomiksi. Dosentti Kiviojan mukaan A:n vasemmassa kädessä ei ole pysyvää objektiivisesti osoitettua hermovauriota, vaikka lieviä muutoksia on kuvattu. Peräkkäisten hermoratatutkimusten perusteella tilan kuvataan olleen korjaantumaan päin.

Vastauksena siihen, onko A:n työkyvyttömyys vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla pysyvää, dosentti Kivioja katsoo, että A:lla ei voida todeta sellaista pitkäaikaista työkyvyttömyyttä, joka täyttäisi vakuutusehtojen määritelmän eikä siten A:n työkyvyttömyys ole pysyvää vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus pysyvän työkyvyttömyyden perusteella maksettavaan kertakorvaukseen.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 15.3.1 mukaan edunsaajalla on oikeus pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaukseen, jos vakuutettu on tullut vakuutuksen voimassa ollessa sairauden tai vamman johdosta pysyvästi työkyvyttömäksi ja työkyvyttömyys on vakuutuksen edelleen voimassa ollessa jatkunut vähintään vuoden. Mikäli työkyvyttömyys voidaan varmuudella todeta pysyväksi, voi [vakuutusyhtiö] suorittaa kertakorvauksen jo ennen kuin vuosi on kulunut työkyvyttömyyden alkamisesta.

Vakuutusehtojen kohdan 15.3.2 mukaan vakuutettu katsotaan pysyvästi työkyvyttömäksi, jos hän on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan kykene muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Vakuutettua ei katsota pysyvästi työkyvyttämöksi yksinomaan sillä perusteella, että hänellä on jonkin eläkelain nojalla oikeus saada yksilöllistä varhaiseläkettä tai kuntoutustukea.

Asian arviointi

Vakuutusehtojen mukaan oikeus korvaukseen pysyvästä työkyvyttömyydestä syntyy, jos vakuutettu vakuutuksen voimassa ollessa tulee sairauden tai vamman johdosta pysyvästi työkyvyttömäksi ja työkyvyttömyys vakuutuksen edelleen voimassa ollessa on jatkunut vähintään vuoden. Vakuutettu katsotaan vakuutusehtojen mukaan pysyvästi työkyvyttömäksi, jos hän on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan kykene muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Työkyvyttömyyden pysyvyyden arvioinnissa on otettava huomioon vakuutetun ikä ja sen myötä hänen mahdollisuutensa työllistyä johonkin muuhun koulutustaan vastaavaan työhön sekä käytettävissä olevat uudelleenkoulutusmahdollisuudet. Mikäli vakuutettu näin voisi saavuttaa työn, joka turvaa hänen kohtuullisen toimeentulonsa, ei häntä ole pidettävä vakuutusehdoissa mainitulla tavalla kaiken todennäköisyyden mukaan lopullisesti työkyvyttömänä. Lisäksi sanamuoto ”kaiken todennäköisyyden mukaan” merkitsee sitä, että asiassa on riittävän suuri varmuus, ettei vakuutetun tilanteessa ole kohentumisen mahdollisuutta.

A:lla on elintarvikemyyjän, hierontaterapeutin, jalkahoitajan ja kosmetologin koulutus. Hän on työskennellyt aikaisemmin kaupan elintarvikemyyjänä, lähettämössä, puhelinmyyjänä ja konsulenttina. Yrittäjänä A on toiminut hierojan, jalkahoitajan ja kosmetologin tehtävissä. A on osallistunut vuonna 2016 työkokeiluun kahvilassa. Vasemman käden särky vaikeutti A:n työskentelyä työkokeilussa.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevista selvityksistä ilmenee, että vasenkätisen A:n työkyky on heikentynyt erityisesti vasempaan ranteeseen rannekanavaleikkauksen jälkeen jääneen kiputilan vuoksi. A:n sormien ja ranteen liikkeissä on kuvattu rajoituksia. Hermoratatutkimuksissa ei ole todettu selkeää hermovauriota ja peräkkäisissä hermoratatutkimuksissa A:n tilan kuvataan korjautuneen. Hoitava lääkäri on 12.2.2019 annetussa lääkärinlausunnossa katsonut CRPS-kriteerien täyttyvän A:n vasemman käden tilan kohdalla ja A on saanut lähetteen kipuklinikalle.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon dosentti Aarne Kiviojalta. Dosentti Kivioja katsoi käytössään olleiden selvitysten nojalla, että A:n työkyvyttömyys ei ole muodostunut pysyväksi. A:n on sittemmin toimittanut Vakuutuslautakunnalle muun muassa 17.8.2018 ja 12.2.2019 päivätyt B-lääkärinlausunnot.   

B-lääkärinlausunnossa 17.8.2018 A:n tilan kuvataan estävän kaiken työskentelyn ja ammatillisen kuntoutuksen toiminnan vasemmalla kädellä, mukaan lukien toimistotyöt. Kyseisessä lausunnossa A:n työkyvyttömyyttä ei ole kuitenkaan arvioitu pysyväksi, vaan A:ta pidetään määräaikaisesti kykenemättömänä tekemään tavallista työtään tai siihen läheisesti verrattavaa työtä 17.8.2019 saakka. B-lääkärinlausunnossa 12.2.2019 A:n kuntoutuminen on kuvattu hitaaksi ja varovaisen nousujohteiseksi. Tässä lausunnossa A:n katsotaan olevan määräaikaisesti työkyvytön 31.5.2019 saakka.

Työkyvyttömyyskorvaus voidaan vakuutusehtojen mukaan maksaa, jos vakuutettu tulee pysyvästi työkyvyttömäksi ja työkyvyttömyys vakuutuksen edelleen voimassa ollessa on jatkunut vähintään vuoden. A:n tapauksessa hänen oireistonsa on jatkunut jo pitkään eikä ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteillä ole voitu vaikuttaa A:n tilanteeseen. Käytettävissä olevien selvitysten, mukaan lukien 17.8.2018 ja 12.2.2019 päivätyt B-lääkärinlausunnot, perusteella A:n tilaa ei kuitenkaan voida vielä pitää vakiintuneena. Esitettyjen selvitysten nojalla A:n työkyvyttömyyttä ei voida katsoa lopulliseksi, minkä vuoksi A ei ole pysyvästi työkyvytön vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla. A:n tilan ollessa tälle tavoin vakiintumaton, lautakunta ei muilta osin arvio työkyvyttömyyskorvauksen maksamisen edellytyksiä.  

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena eikä suosita muutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia