Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1980) laski 1.1.2019 mäkeä rattikelkalla ja hänen jalkansa osui rinteessä olleeseen lumikokkareeseen, jolloin asiakas satutti oikeaa polveaan. Asiakas haki korvausta oikean polven hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 13.1.2019 saakka. Tämän jälkeisten kulujen osalta yhtiö katsoi, että hoitokulut eivät ole aiheutuneet tapaturmasta, vaan hoito liittyy polven rappeumaperäisiin muutoksiin. Yhtiö toteaa, että magneettitutkimuksessa 4.1.2019 todettiin puolikalvoisen lihaksen venähdysvamma, ohentunut nivelrusto polven sisäpuolen nivelpinnoilla sekä sisemmän nivelkierukan horisontaalinen repeämä, joka lääketieteellisen tietämyksen mukaan on lähes poikkeuksetta rappeuman eli kuluman aiheuttamaa. Yhtiön mukaan oikean polven magneettitutkimuksessa ei todettu selkeitä tapaturmaisia löydöksiä ja asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella tapaturma on ollut voimakkuudeltaan sellainen, ettei se yksistään olisi voinut aiheuttaa terveen nivelkierukan repeämää.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta ja vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan polven tähystystoimenpiteen 5.000 euroa.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.
Sopimusehdot
Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.
…
Ehtojen kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha-ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvähaitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki-tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa todettiin kävelyn olevan vahvasti ontuvaa. Oikeassa polvessa ei todettu turvotusta, eikä polvinivelessä nestelisää. Tunnustellen todettiin aristusta polvilumpiojänteen etu-ulkosivulla. Polvilumpion ja -nivelen todettiin olevan vakaita ja polvinivelen liikealan täysi. Nivelkierukkatestissä todettiin napsahdus ja kipu polven sivuilla. Röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita. Polven magneettitutkimuksessa todettiin sisemmän nivelkierukan takasarvi-runko-osan vaakatasoista repeämää ja mahdollisesti pieni takasarven poikkirepeämä. Rustopintojen todettiin olevan siistit ja nivelsiteet ehyet.
Karjalaisen mukaan esitetyllä mekanismilla on mahdollista syntyä polven venähdys, jolloin vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset mukaan lukien tehty polven magneettitutkimus sekä kuulemiskäynti 5.1.2019.
Karjalainen lisää, että asiakkaalla todettiin sisemmän nivelkierukan vaakatasoinen repeämä, joka yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan on vähittäin kehittynyt nivelkierukan rappeumaperäinen muutos. Karjalaisen mukaan, mikäli polven nivelkierukka repeää vahinkotapahtuman yhteydessä, siitä aiheutuu välitön kipu ja toimintojen alentuminen ja siihen liittyy usein nivelensisäinen verenvuoto sekä polven lukko-oire ja tila, joka johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen. Alkuvaiheen ja seurannan kliinisten tilojen sekä magneettitutkimuksen perusteella polvinivelen rakenteiden vaurioita ei syntynyt kyseisen venähdyksen yhteydessä.
Yhteenvetona Karjalainen toteaa, että polven todettujen kliinisten tilojen ja magneettitutkimuslöydöksen perusteella polven tähystystä ei voida pitää vahinkotapahtuman johdosta perusteltuna. Sen osalta kyse sairausperäisten tilojen hoidosta ja toimenpiteen hyötyä on lääketieteellisen tietämyksen perusteella pidettävä polven toiminnallisen tilan osalta kyseenalaisena ja haittaavien polvituntemusten olevan vielä odotettavissa laantuvan normaali kuormittamisen ja ajan myötä.
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on riitaa siitä, miltä osin asiakkaan oikean polven tutkimus- ja hoitokulut vahinkotapahtumaan 1.1.2019 liittyviä vakuutuksesta korvattavia kuluja.
Kulujen korvaaminen tapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Nyt käsiteltävässä asiassa on osapuolten kesken riidatonta, että asiakkaalle on sattunut 1.1.2019 vakuutusehtojen mukainen perusmuotoinen tapaturma, kun asiakas laski mäkeä rattikelkalla ja jalka osui rinteessä olleeseen lumikokkareeseen loukaten oikeaa polveaan. Magneettitutkimuksessa 4.1.2019 todettiin puolikalvoisen lihaksen venähdysvamma, ohentunut nivelrusto polven sisäpuolen nivelpinnoilla sekä sisemmän nivelkierukan horisontaalinen repeämä.
FINEn asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalla on todettusisemmän nivelkierukan vaakatasoinen repeämä, joka yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan on vähittäin kehittynyt nivelkierukan rappeumaperäinen muutos, eikä repeämän synty esitetyllä vahinkomekanismilla ja ajallisesti kyseisen vahinkotapahtuman yhteydessä ole mahdollinen.
Asiassa saadun lääketieteellisen selvityksen perusteella sekä hankkimaansa asiantuntijalausunnon huomioiden FINE katsoo, että asiakkaan oikeaan polveen jääneen oireilun ja leikkaushoidontarpeen syynä ovat tapaturmasta riippumatottomat rappeumaperäiset muutokset ja pitää näin ollen vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä 13.1.2019 jälkeisten hoitokulujen korvaamisen osalta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä