Tapahtumatiedot
Asiakas huomasi lomamatkallaan Espanjassa tulehduksen vasemman käden etusormessa ja hakeutui lääkäriin 29.9.2018. Asiakas haki korvausta matkasairauden aiheuttamista kuluista matkavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja aiemmin todetun sormen sairauden äkillisestä pahenemisesta aiheutuneet akuuttihoidon kulut. Yhtiö totesi, että matkustajavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutusehtojen ja -sopimuksen mukaan.
Matkustajavakuutuksesta korvataan jo ennen matkaa olleen sairauden hoitokuluja enintään kymmenen päivän osalta, jos kyseinen sairaus tai vamma pahenee äkillisesti ja odottamattomasti matkan aikana. Yhtiö katsoi, että lääketieteellisten selvitysten perusteella kyseessä ei ole yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan matkalla alkanut sairaus. Sairauskertomusmerkintöjen mukaan asiakkaalla on todettu vasemman käden II-sormessa hyytelörakko, eli ganglio jo ennen matkalle lähtöä. Näin ollen kyseessä on ennen matkaa olleen sairauden äkillinen paheneminen. Yhtiö lisää, että yhtiö on virheellisesti korvannut matkakohteessa annetun akuuttihoidon lisäksi myös tutkimus- ja hoitokuluja Suomessa 9.10.2018, mutta ei peri näitä kuluja takaisin.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta ja vaatii vakuutusyhtiötä korvaavaan lääkärinpalkkiot ja lääkkeet yhteissumaltaan 820,40 euroa. Asiakas huomasi matkallaan Espanjassa tulehduksen sormessaan ja kutsui paikalle lääkärin, joka määräsi antibioottikuurin. Lääke ei kuitenkaan tehonnut, joten asiakas hakeutui Suomessa uudelleen lääkäriin ja sai uuden antibioottikuurin. Lopulta sormi leikattiin 25.10.2018.
Lisäkirjelmässään 10.3.2019 asiakas kertoo käyneensä terveysasemalla 21.9.2018 kipeän polven takia ja samalla näyttäneensä lääkärille vasemman käden etusormea, jossa oli patti. Asiakkaan mukaan patti oli ollut sormessa useita vuosia, eikä vaivannut kuin esteettisesti. Lääkäri arveli, että kyseessä olisi ganglio eli hyytelörakko, ja yritti nivelpunktiota, jonka seurauksena sormeen jäi pieni reikä. Espanjan matkalla sormi tulehtui ja asiakas kutsui lääkärin katsomaan sormea. Lääkäri määräsi 10 päivän antibioottikuurin, joka ei kuitenkaan tehonnut ja palattuaan Suomeen asiakas hakeutui 9.10.2018 lääkäriin, joka määräsi uuden kuurin, joka ei myöskään tehonnut. Asiakas hakeutui 17.10.2018 uudelleen hoitoon, jossa vaivaa hoidettiin muun muassa laittamalla sorbac nauhaa sormeen. Asiakas kertoo hakeutuneensa hoitoon vielä 22.10.2018, jolloin hän sai lähetteen sairaalaan leikkaukseen 25.10.2018. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan kuluja 820,41 euroa sekä kahden työpäivän ansion menetyksen.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessa aiemman kantansa ja perustelunsa.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Henkilö- ja matkavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2017 alkaen) kohdan 10.2 mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka ensioireet ovat ilmenneet matkan aikana tai jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet keskeneräiset ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana. Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että hoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pidempi kuin 14 vuorokautta, ei määräaikaa sovelleta.
Ehtojen kohdan 10.4 mukaan korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana. Odottamattomuutta arvioidaan lääketieteellisin perustein. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito enintään 10 päivän ajalta hoidon alkamisesta, mutta ei muita vakuutusehdoissa mainittuja kustannuksia, kuten kotiinkuljetuskustannuksia. Sairauden tai vamman odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden tai vamman pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä.
Ratkaisusuositus
Asiassa on riitaa siitä, onko kyseessä matkasairaus vai ennen matkaa olleen sairauden paheneminen.
Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka ensioireet ovat ilmenneet matkan aikana tai jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Ehtojen mukaan korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana. Odottamattomuutta arvioidaan lääketieteellisin perustein. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito enintään 10 päivän ajalta hoidon alkamisesta.
Selvityksen mukaan asiakas on ennen matkaa ollut etäkontaktissa terveysasemalle 24.8.2018, jolloin oli keskusteltu vasemman II-sormen paukamasta, joka oli kasvanut kokoa vuoden sisällä ja hankaloittanut arkielämää. Asiakas oli 21.9.2018 käynyt terveysasemalla, jolloin vasemmasta II- sormesta annettiin diagnoosiksi hyytelörakko eli ganglio. Sormea hoidettiin ja siihen tehtiin nivelpunktio. Lomamatkallaan Espanjassa asiakas huomasi tulehduksen sormessaan ja hakeutui lääkäriin 29.9.2018. Lääkäri totesi 1.10.2018 päivätyn lausunnon mukaan vasemman käden ihohaavan tulehtuneen ja punoituksen levinneen ja lisäksi PIP-nivelen vieressä oli ihorikko, joka märki ja sen ympärillä oli laajalti punoitusta. Asiakkaalle määrättiin antibioottikuuri, joka ei kuitenkaan tehonnut. Asiakas hakeutui Suomessa uudelleen lääkäriin 10.10.2018 ja sai uuden antibioottikuurin. Antibioottihoidon osoittauduttua tehottomaksi, 22.10.2018 päivätyn sairaskertomuksen mukaan asiakas sai lähetteen sormen operaatioon, joka toteutettiin 25.10.2018.
FINE katsoo käytettävissä olevan selvityksen perusteella kyseessä olevan ennen matkaa olleen sairauden paheneminen, josta vakuutusehtojen mukaan korvataan välttämättömät ensiapuhoidon kustannukset matkakohteessa enintään 10 päivän ajalta. Näin ollen FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä