Tapahtumatiedot
Asiakas oli alamäkipyöräilemässä 14.9.2017, kun hän joutui tekemään äkkijarrutuksen estääkseen pyörän ajautumisen päin puuta.. Pyörän vauhdin pysähdyttyä, pyörä alkoi kaatua, jolloin asiakas hyppäsi pois pyörän selästä ja jalka töksähti kantoon aiheuttaen polvivamman. Korvausta hoitokuluista ja pysyvästä haitasta haettiin asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö korvasi tapaturman hoitokulut sekä myönsi haittaluokan neljä (4) mukaisen pysyvän haitan korvauksen. Asiakas haki päätökseen muutosta ja katsoi, että on oikeutettu haittaluokka 6 mukaiseen korvaukseen keskivaikean toiminnanvajauksen perusteella. Oikaisupyynnön johdosta vakuutusyhtiö muutti aiempaa korvauspäätöstään siten, että haittaluokan katsottiin olevan haittaluokka viisi (5) haittaluokituspäätöksen kohdan 2.2 ”Alaraajat kokonaisuutena” mukaan. Yhtiö toteaa, että haittaluokituksen mukaan keskivaikeaan toiminnanvajaukseen on oikeutettu, kun on ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely vaikeaa tai hidasta, apuneuvo tarpeen lyhyilläkin matkoilla. Apuneuvoja ovat mm. kävelytelineet ja pyörätuolit. Saamiemme lääketieteellisten selvitysten mukaan teillä ei ole käytössä varsinaista apuneuvoa vaikkakin tarvitsette kulkemiseen peroneustukea. Näin ollen on katsottava, että tapaturmavammanne ei oikeuta keskivaikeaan toiminnanvajaukseen (haittaluokkiin 6-10). Asiakas haki päätökseen vielä uudestaan muutosta, mutta päätös ei muuttunut yhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen antamassa ratkaisussa 15.1.2019.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta ja vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan vähintään haittaluokan 6 mukaisen korvauksen pysyvästä haitasta. Asiakas kertoo kaatuneensa alamäkipyöräilyssä 14.9.2017, jolloin oikea polvinivel meni sijoiltaan ja jalkaan aiheutui laaja-alaiset nivelsidevauriot sekä peroneuspareesi eli pohjehermon halvaus. Asiakas huomauttaa, että pohjehermohalvaus aiheutui tapaturmassa, eikä polven operoinnin yhteydessä, kuten vakuutusyhtiön 15.1.2019 ratkaisuun oli kirjattu. Asiakas lisää, että operaation seurauksena asiakkaalle aiheutui laskimotukos ja keuhkoembolia, mutta näiden osalta tutkimukset ovat vielä kesken. Peroneuspareesi on asiakkaan mukaan totaali, jonka vuoksi hän joutuu käyttämään peroneustukea jatkuvasti, sillä ilman tukea hän ei voi kävellä lainkaan. Lisäksi kävely on ontuvaa ja liikkuminen tasaisellakin rajoittunutta, joten kyseessä on asiakkaan mukaan keskivaikea toiminnanvajaus.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.
Asiantuntijalausunto
FINE on hankkinut käsittelynsä tueksi asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen magneettitutkimuksessa todettiin ristisiteiden ja nivelen ulkosivun rakenteiden irti repeäminen sekä ulomman nivelkierukan takasarven siirtyminen nivelnastojen väliseen tilaan ja kliinisesti pohjehermon liki täydellinen toimimattomuus.
Vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen kohdan 2.2. Alaraajat kokonaisuutena, keskivaikea toiminnanvajavuus kun henkilöllä on ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely vaikeaa tai hidasta ja apuneuvo tarpeen lyhyilläkin matkoilla. Haittaluokka asettuu asteikon (6-10) alaosaan ollen haittaluokka kuusi (6). Pysyvä haitta voidaan Karjalaisen mukaan määrittää myös yksityiskohtaisen vammanimikkeistön perusteella, jolloin pohjehermohalvauksesta seuraa pysyvä haitta haittaluokka kolme ja vaikean polvinivelvamman korjauksen jälkitilasta pysyvä haitta haittaluokka kolme, yhteenlaskukaavalla haittaluokka kuusi, 2.11.2018 lähtien.
Karjalainen toteaa lopuksi, että laskimotukosta seuranneesta keuhkojen verenkierron häiriöstä ei ole aiheutunut keuhkojen toimintojen alentumista ja siten pysyvä haitta määräytyy polven ja pohjehermon toiminnallisen tilan perusteella.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2017 alkaen) kohdan 9.5.1 mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka 1 vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.
Ehtojen kohdan 9.5.2. mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta tai myöhemmin. Korvauksena maksetaan pysyvän haitan haittaluokkaa vastaava osa tapaturman sattumishetkellä voimassa olevasta vakuutusmäärästä.
Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut siitä, kun haitta on arvioitu pysyväksi, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin korvauksen määrää ei vamman pahentumisen johdosta tarkisteta.
Pysyvän haitan korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että turva on voimassa tapaturman sattuessa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta asiakkaalle on jäänyt tapaturman 14.9.2017 seurauksena.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Tässä tapauksessa haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 768/2015 perusteella FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnosta poiketen. käsiteltävään tapaukseen soveltuvat haittaluokituksen kohdat vastaavat sisällöltään ja asteikoltaan toisiaan.
Asiakkaalle on vahinkotapahtuman 14.9.2017 seurauksena aiheutunut ristisiteiden ja nivelen ulkosivun rakenteiden irti repeäminen sekä ulomman nivelkierukan takasarven siirtyminen nivelnastojen väliseen tilaan ja kliinisesti pohjehermon liki täydellinen toimimattomuus.
Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 768/15 mukaan alaraajojen pysyvä haitta tulee arvioitavaksi haittaluokituksen kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaan, mikäli kohdassa 2.1 (Alaraajavammat) mainittuihin yksityiskohtaisiin haittanimikkeisiin, kuten tässä tapauksessa polven toimintaa kuvaaviin, vertaamalla ei voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) lievää toiminnanvajausta (haittaluokka 0–5) koskevien kuvausten mukaan kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen on epätasaisella lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve on ajoittaista. Saman kohdan keskivaikeaa toiminnanvajausta (haittaluokka 6–10) koskevien kuvausten mukaan [henkilöllä ilmenee] ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely on vaikeaa tai hidasta ja apuneuvo on tarpeen lyhyilläkin matkoilla.
FINEn käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen ja asiassa hankitun asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalle on tapaturman seurauksena jäänyt pysyvä haitta, joka asettuu haittaluokitusasetuksen kohdan 2.2. Alaraajat kokonaisuutena, keskivaikea toiminnanvajavuus asteikon alaosaan ollen haittaluokka kuusi (6). Pysyvä haitta voidaan määrittää myös yksityiskohtaisen vammanimikkeistön perusteella, jolloin pohjehermohalvauksesta seuraa pysyvä haitta haittaluokka kolme ja vaikean polvinivelvamman korjauksen jälkitilasta pysyvä haitta haittaluokka kolme, yhteenlaskukaavalla haittaluokka kuusi (6), 2.11.2018 lähtien.
Lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakkaalla ei ole todettu 13.2.2019 päivätyssä loppuarviossa keuhkojen toiminnan häiriöitä tai normaalista poikkeavia löydöksiä, eikä keuhkojen osalta ole ohjelmoitu enää jatkotutkimuksia. Näin ollen FINE toteaa, että laskimotukosta seuranneesta keuhkojen verenkierron häiriöstä ei ole aiheutunut keuhkojen toimintojen alentumista ja siten pysyvä haitta määräytyy polven ja pohjehermon toiminnallisen tilan perusteella.
Lopputulos
FINE suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan asiakkaalle lisäkorvauksen haittaluokan kuusi (6) mukaan, josta voidaan vähentää asiakkaalle jo suoritettu korvaus pysyvästä haitasta.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Hanén Pulkki
Jaostopäällikkö Esittelijä