Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1952) oli 1.8.2018 maastossa harventamassa taimikkoa. Hän ajatteli siirtyä taaksepäin noin 0,3 metriä, jotta raivaussaha osuisi paremmin vesoihin. Asiakkaan takana olikin ojaluiska, minkä johdosta hänen vasemman kantapäänsä alle ei tullut tukea ja vasen akillesjänne venähti. Asiakas hakeutui lääkäriin 8.11.2018. Muutamaa päivää myöhemmin tehdyssä MRI-tutkimuksessa vasemmassa akillesjänteessä todettiin totaalirepeämä, joka päätettiin korjata leikkauksella. Akillesjänteen tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuneista kuluista asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi alkuvaiheen hoitokulut, mutta kieltäytyi korvaamasta 20.11.2018 jälkeen aiheutuneita tutkimus- ja hoitokuluja leikkaustoimenpide mukaan lukien. Vakuutusyhtiön käsityksen mukaan akillesjänteen venytyksen aiheuttanut tapahtuma ei ollut vammamekanismiltaan sellainen, että se olisi voinut vaurioittaa tervettä kudosta. Vakuutusyhtiö perusteli kielteistä päätöstään vakuutusehtojen kohdalla, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairauden, vamman, vian tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on FINElle osoittamassaan valituksessa kerrannut vahinkotapahtuman vaiheita ja todennut, että hänen astuessaan taaksepäin noin 0,5 metrin askeleen, koko hänen oma painonsa (90 kg) sekä raivaussahan ja muiden varusteiden paino kohdistuivat vasemmalle jalalle. Jalan alla olikin alaspäin viettävä ojan reuna ja märkä, sammaloitunut pyöreähkö kivireuna. Koska asiakkaalla oli raivaussaha sylissään, hänen oli pakko yrittää kaatua eteenpäin, mikä aiheutti vasempaan nilkkaan äkillisen ja arvaamattoman kovan virutuksen. Asiakas tunsi, kuinka hänen akillesjänteensä venähti. Koska nilkka tuntui tapaturmaa seuraavien päivien aikana rauhoittuvan, asiakas ei hakeutunut heti lääkäriin.
Asiakkaan mukaan hänen vasen nilkkansa oli ennen tapaturmaa täysin terve. Hän on juossut myöhemmällä aikuisiällä yhteensä 24 maratonia ja puolimaratoneja noin 50. Lisäksi hän on harrastanut koko ikänsä metsänhoitotöitä. Vasemman nilkan vammassa ei ole kyse rappeumasta, vaan tapaturmasta. Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa akillesjänteen hoitokulut kokonaisuudessaan.
Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että sen antama korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen. Korvauspäätöksessä esittämiensä perusteluiden lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että terveen akillesjänteen repeäminen edellyttää lääketieteellisen tietämyksen mukaan voimakasta vammamekanismia. Jännekudokseen kehittyvät rappeutumismuutokset voivat kuitenkin altistaa jänteen repeämiselle vähäisimpienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Rappeuman syitä ovat paitsi ikääntyminen, myös toistuva rasitus ja tulehdukselliset tekijät eikä rappeumaan aina liity havaittavaa oireilua. Vakuutusyhtiön käytössä olevien selvityksen perusteella asiakkaalle ei ole kuvattu sattuneen sellaista tapaturmaa, joka olisi voimakkuudeltaan ja laadultaan sopiva aiheuttamaan repeämän terveeseen akillesjänteeseen. Lisäksi vakuutusyhtiö huomauttaa, että kolmen kuukauden pituinen hoitoonhakeutumisviive viittaa osaltaan myös siihen, että kyseessä ei ole ollut voimakasenerginen vahinkotapahtuma. Näin ollen on todennäköistä, että akillesjänteen repeämän syynä ovat rappeumamuutokset jänteessä.
Vakuutusyhtiö katsoo, että asiassa ei ole perusteita korvata akillesjänteen toimenpidettä tai muita tutkimus- ja hoitokuluja 20.11.2018 jälkeiseltä ajalta.
Sopimusehdot
Vakuutukseen sovellettavien 1.4.2018 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Kohdan 4.2 mukaan tapaturmana ei korvata nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen tai hauislihaksen pitkän pään jänteen taikka olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.
Kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Lääketieteelliset selvitykset
FINEllä on ollut käytössään asiaa ratkaistessa seuraava lääketieteellinen selvitys:
- 8.11.2018 päivätty E-lausunto:
Lausuntoon on kirjattu, että asiakkaan nilkassa oli ollut turvotusta 1.8.2019 sattuneen tapaturman jälkeen. Asiakas pystyi kuitenkin kävelemään eikä siksi hakeutunut lääkäriin aikaisemmin. Päkiälle nousu ei kuitenkaan ollut onnistunut. Kliinisen tutkimuksen perusteella hoitava lääkäri epäili akillesjänteen täydellistä repeämää. Asian varmistamiseksi asiakkaalle määrättiin tehtäväksi MRI-tutkimus. MRI-tutkimus suoritettiin 13.11.2018.
- Magneettitutkimusta koskeva 14.11.2018 päivätty kuvantamislausunto.
- 19.11.2018 päivätty E-lausunto:
Lausunnon mukaan 13.11.2018 suoritetussa MRI-tutkimuksessa akillesjänteen todettiin olevan kokonaan poikki.
- 20.11.2018 päivätty E-lausunto:
Lausunnon mukaan asiakkaan vasemmassa akillesjänteessä todettu repeämä vaatii operatiivisen korjauksen.
Ratkaisusuositus
Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen tarkoittama tapaturma ja, että vasempaan akillesjänteeseen on samassa yhteydessä aiheutunut totaalirepeämä. Erimielisyyttä on sen sijaan siitä, miltä osin akillesjänteen repeämä on seurausta tapaturmasta ja onko vamman syntyyn ja paranemisen pitkittymiseen olennaisesti vaikuttanut jokin tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa, toisin sanoen, sopiiko todettu vamma kuvatun kaltaisen vammautumismekanismin tyypilliseksi seuraukseksi vai ei. Syy-yhteyttä ei sen sijaan yleensä pidetä todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahinkotapahtuman jälkeen.
Edellä kuvattu syy-yhteysvaatimus ilmenee vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdasta 4.3, jonka mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Lisäksi, jos tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen maksetaan korvausta vain siltä osin kuin hoitokulujen on katsottava aiheutuneen kyseessä olevasta tapaturmasta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, vakuutuksenantajan velvollisuutena on sen jälkeen osoittaa vahingon aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Nyt puheena olevassa tapauksessa asiakas on vedonnut siihen, että akillesjänne on ollut täysin oireeton ennen tapaturmaa. Asiakas on harrastanut kestävyysurheilua ja ollut hyvässä fyysisessä kunnossa. Asiakkaan mukaan akillesjänteen vamma johtuu yksinomaan 1.8.2018 sattuneesta tapaturmasta.
FINE toteaa, että lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella vallitsee yksimielisyys siitä, että terve akillesjänne ei repeä ilman, että siihen kohdistuisi voimakas vammamekanismi. On kuitenkin osoitettu, että jännekudokseen kehittyvät rappeutumismuutokset voivat altistaa jänteen repeämiselle myös vähäenergisempien vahinkotapahtumien yhteydessä. Rappeumamuutosten osuus akillesjännerepeämien syntymisessä on todettu yleisellä tasolla erittäin suureksi. Lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan katkenneessa akillesjänteessä todetaan lähes aina degeneratiivisia muutoksia (hypoksinen degeneraatio, mukoidi degeneraatio, jännelipomatoosi tai kalkkitendopatia yksittäisenä tai yhdistelmänä) siitä riippumatta, onko potilaalla ennen jänteen katkeamista ollut oireita vai ei (Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 1998;114(2):163: Leppilahti, Kangas, Orava: Akillesjännerepeämät lisääntyneet – kirurginen vai konservatiivinen hoito s. 164, Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 2015;131(7):615-6: Mattila: Akilles-jänteen repeämän epidemiologia ja hoito muuttuvat s. 615).
FINE toteaa, että ainoastaan se seikka, että akillesjänne on ollut oireeton ennen tapaturmaa, ei ole osoitus siitä, että jänteen katkeaminen olisi aiheutunut yksinomaan tai olennaisilta osin tapaturmasta. On tavanomaista, että akillesjänne on rappeumamuutoksista huolimatta täysin oireeton (Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 2015;131(7):615-6: Mattila: Akillesjänteen repeämän epidemiologia ja hoito muuttuvat s. 615). Myöskään hyvä fyysinen kunto tai kestävyysurheilun aktiivinen harrastaminen ei osoita, että akillesjänteessä ei olisi rappeumamuutoksia. Yleisiä rappeuman syitä ovat paitsi ikääntyminen ja tulehdukselliset tekijät myös esimerkiksi toistuva rasitus. Tutkimusten mukaan valtaosa akillesjännepotilaista on kuntoilijoita ja kahdeksasosa kilpaurheilijoita (Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 1998;114(2):163: Leppilahti, Kangas, Orava: Akillesjännerepeämät lisääntyneet – kirurginen vai konservatiivinen hoito s. 164).
Edellä mainittuun viitaten FINE toteaa, että tapaturman tulee olla vammamekanismiltaan erittäin voimakas, jotta terve akillesjänne voi katketa ainoastaan tapaturman vaikutuksesta. Korvauskäytännössä akillesjänteen repeämä tulee korvattavaksi lähinnä vain sellaisissa tapauksissa, joissa jännittyneeseen akillesjänteeseen on kohdistunut suora, varsinkin leikkaava ja terävä isku. Epäsuoralla mekanismilla erilaisten ponnistamisten, liukastumisten ja vastaavien tapahtumien yhteydessä sattuneet akillesjänteen repeämät sen sijaan liittyvät tyypillisesti akillesjänteessä tapahtuneeseen rappeumakehitykseen, jolloin repeämä johtuu akillesjänteen kudoksen heikentymisestä ja sinänsä normaali lihasjännitys usein varsin tavanomaisen liikkeen tai ponnistuksen yhteydessä aiheuttaa jänteen katkeamisen tai irtoamisen kiinnityskohdastaan.
Nyt puheena olevassa tapauksessa vammamekanismissa on ollut kyse asiakkaan omasta hallitsemattomasta liikkeestä, mikä on johtanut akillesjänteen venymiseen. Vasemmalle jalalle on vahinkotapahtuman yhteydessä kohdistunut huomattavaa painoa, mutta jänteeseen ei ole suuntautunut esimerkiksi minkäänlaista iskua. FINE toteaa, että lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan kuvattu vammautumismekanismi ei sellaisenaan ole riittävä aiheuttamaan akillesjänteen katkeamisen ilman, että repeämiseen olisi olennaisesti myötävaikuttamassa myös jännekudosta tapaturmaa edeltäen heikentänyt rappeuma. Tämän vuoksi ja käytettävissä olevan asiakirjaselvityksen perusteella todennäköisin vaihtoehto on, että tapaturmaa edeltävä jänteen rappeumakehitys on ollut olennaisesti myötävaikuttamassa asiakkaan akillesjänteen repeämiseen. Koska vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei suoriteta korvausta siltä osin kuin korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, on vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä pidettävä asianmukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä