Tapahtumatiedot
Asiakkaalle sattui tapaturma 31.1.2016 hänen kaatuessaan pihassa oikealle kyljelleen ja käden jäädessä asiakkaan alle. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi fysioterapiaa 10 käyntikertaa sekä hoitokuluja 2.3.2016 saakka, mutta eväsi korvauksen tämän jälkeisten hoitokulujen sekä fysikaalisen jatkohoidon osalta. Yhtiö toteaa, että fysikaalista hoitoa on jo korvattu ehtojen mukainen täysi määrä eli 10 kertaa vakuutustapahtumaa kohden. Hoitokulujen osalta yhtiö toteaa, että kuvatulla vammamekanismilla terveeseen olkapäähän tulisi ruhje- tai venähdystasoinen vamma, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan paranee itsekseen muutamassa viikossa, eikä vaadi erityistä jatkohoitoa tai -tutkimuksia. Yhtiö katsoo, että oikean olkapään vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut magneettitutkimuksessa havaitut rappeumaperäiset muutokset, ja ruhjevamma on pahentanut oireita.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan oikea olkapää oli terve ja voimakas ennen tapaturmaa. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan lääkärinpalkkion 73,20 euroa, matkakuluja 80 km matkalta yhteensä 22 euroa sekä terveysaseman käyntimaksu 20,90 euroa, yhteensä 116,10 euroa.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.
Asiantuntijalausunto
FINE on hankkinut käsittelynsä tueksi asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman yhteydessä oikean olkapään ruhje ja venähdys. Ensikäynnin sairauskertomustiedot eivät ole käytettävissä.
Karjalaisen mukaan esitetyllä mekanismilla kiertäjäkalvosimen vaurioiden synty ei ole mahdollinen. Vahinkotapahtuman johdosta on siten perusteltua korvata ensikäynti tutkimuskuluina ja sen sairauskertomustiedoista ilmenevän kliinisen tilan perusteella voidaan arvioida lisäselvitystarvetta.
Karjalainen toteaa, että 1.3.2016 tehtiin olkanivelen varjoainemagneettitutkimus, jossa todettiin kiertäjäkalvosimen rappeumasta ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta johtuvia sairausperäisiä tiloja, joiden seurauksena olkaluu on siirtynyt ylöspäin kiertäjäkalvosimen poiskuluttua ja sen lihasten surkastuttua käyttämättömyydestä johtuen.
Magneettitutkimuksessa todettujen sairausperäisten tilojen synty ei ole esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti kyseisen vahinkotapahtuman, oikean olkapään ruhjeen ja venähdyksen aiheuttamana mahdollinen.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Ehtojen kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata
…
vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
…
Ehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Ehtojen kohdan 2.2.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan hoitokuluina korvataan
…
enintään 10 hoitokertaa fysikaalisen hoidon kustannuksia kutakin tapaturmaa tai kohdassa 1.2 mainitun äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttamaa venähdysvammaa kohden, ellei vakuutuskirjassa toisin mainita.
Ratkaisusuositus
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli tämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sillä perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan, vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Jännekudoksen rappeuma kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden perusteella tai esimerkiksi liikuntaharrastuksen vuoksi.
Asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 31.1.2016 hänen kaatuessaan pihassa oikealle kyljelleen ja käden jäädessä asiakkaan alle. Magneettitutkimuksessa 1.3.2016 todettiin kiertäjäkalvosimen laaja repeämä ja ylemmän lapalihaksen rasvoittuminen sekä lavanaluslihaksen, alemman lapalihaksen ja pienen liereälihaksen voimakasasteinen rasvoittuminen ja surkastuminen sekä olkaluun nousu ylös nojaamaan olkalisäkkeeseen ja olkanivelen sekä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja olkanivelen rustoreunuksen rappeuma.
Asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden FINE katsoo, että kaatumistapaturma ei tapahtumakuvaus huomioiden ole ollut laadultaan niin voimakas, että se yksinomaan olisi lääketieteellisen tietämyksen perusteella voinut aiheuttaa asiakkaan olkapäässä todetut vauriot. FINE katsoo, että asiakkaan oikean olkapään hoidontarve johtuu kiertäjäkalvosimen rappeuman ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtaumasta johtuvasta pitkäaikaisesta hankaumasta aiheutuneista sairausperäisistä tiloista, eikä niillä ole yhteyttä vahinkotapahtumaan.
Fysioterapian osalta todettakoon, että ehtojen mukaan hoitokuluina korvataan enintään 10 hoitokertaa fysikaalisen hoidon kustannuksia kutakin tapaturmaa tai kohdassa 1.2 mainitun äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttamaa venähdysvammaa kohden, ellei vakuutuskirjassa toisin mainita. Tässä tapauksessa kyseinen enimmäiskorvausmäärä on tullut jo täyteen, joten enempää fysioterapiakäyntejä ei ehtojen mukaan voida enää korvata.
Edellä mainituin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön kielteinen päätös 2.3.2016 jälkeisten hoitokulujen sekä fysioterapian korvattavuuden osalta on vakuutusehtojen mukainen, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Hanén Pulkki
Jaostopäällikkö Esittelijä