Tapahtumatiedot
Asiakas kaatui koiraa pestessään polvilleen koiran voimakkaan riuhtaisun seurauksena 15.8.2018. Tapaturman johdosta vasen polvi kipeytyi. Asiakas hakeutui lääkärin vastaanotolle 16.8.2018. Magneettitutkimuksessa 12.9.2018 todettiin muun muassa sisänivelkierukan runko-osan repeämä ja sisemmän sivusiteen venähdykseen sopiva löydös. Ortopedi esitti 3.10.2018 polven tähystystä. Asiakas haki korvausta polven tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö on korvannut tutkimuksista aiheutuneet kulut. Yhtiö on päätöksellään 9.10.2018 hylännyt korvaushakemuksen jatkohoidon kulujen osalta, sillä yhtiö on katsonut, ettei polven oireilu johdu sattuneesta tapaturmasta, vaan hoidontarve on aiheutunut todetuista sairausperäisistä muutoksista.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Asiakas vaatii polven leikkausta ja aiheutunutta pitkitettyä kärsimystä korvattavaksi kokonaisuudessaan. Tapaturman jälkeen polvi turposi huomattavasti ja oli kuuma ja punainen. Magneettitutkimuksessa todettiin kierukan repeämä ja asiakas tarvitsee polveensa leikkauksen parantuakseen. Ennen tapaturmaa polvi toimi moitteettomasti. Polvea ei ole aikaisemmin operoitu eikä siihen ole kohdistunut mitään poikkeavaa. Tapaturman jälkeen asiakas ei ole voinut käyttää polveaan normaalisti. Polvea särkee jatkuvasti, eikä polvi liiku vieläkään kunnolla.
Lisäkirjeessään asiakas korostaa sitä, ettei vakuutusyhtiö ole käsitellyt asiaa kokonaisvaltaisesti. Koiran vetäisystä aiheutuneet venähdykset on korvattu, mutta koiran vetäisystä aiheutunutta kaatumista ei ole vakuutusyhtiössä käsitelty. Asiakas on huomauttanut tästä asiasta vakuutusyhtiötä, joka ei muuttanut päätöstään. Asiakas haluaa myös korostaa, että polvet ovat toimineet moitteetta ja olleet täysin terveet kaatumiseen asti. Tapaturman jälkeen asiakas on kärsinyt suurista kivuista ja ongelmista polven kanssa. Nämä kivut ja ongelmat ovat haitanneet ja vaikuttaneet asiakkaan elämään merkittävästi.
Vakuutusyhtiö katsoo päätöstensä olevan vakuutusehtojen mukaisia, eikä syytä päätösten muuttamiseen ole. Polven hoitokuluja on korvattu 1.10.2018 saakka.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. Karjalainen toteaa, että tapaturman jälkeen lääkärin vastaanottokäynnillä 16.8.2018 kliinisessä tutkimuksessa todettiin asiakkaan varovan vasenta polveaan liikkuessa. Polvessa todettiin aavistus ojennusvajausta. Polven todettiin antavan hieman periksi eteenpäin ja sisäsivulla todettiin turvotusta. Polven röntgentutkimuksessa ei todettu vauriolöydöksiä. 17.8.2018 ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa polvessa todettiin turvotusta ja tunnustellen voimasta arkuutta polven sisäsivun rakenteissa ja sisemmissä nivelnastoissa. Polvinivelessä ei todettu nestelisää. Polvi oli vakaa ja polvilumpio-reisiluunnivel rauhallinen. Polven liikeala oli 0-120 astetta. 3.9.2018 työterveyslääkärin vastaanottokäynnillä kliinisessä tutkimuksessa polvi todettiin vakaaksi, eikä polvinivelessä havaittu nestelisää. Nivelraossa todettiin sisäsivulla voimakas arkuus. Nivelkierukkatesti oli negatiivinen. Magneettitutkimuksessa 12.9.2018 todettiin sisemmän nivelkierukan runko-osassa vaakatasoinen repeämä ja sisäsivun pitkittäiseen nivelsiteen venytykseen liittyvää turvotusta, sekä reisiluun sisemmän nivelnastan ja polvilumpion sisäsivun rustokerroksen ohentuminen ja reisiluun sisemmän nivelnastan etuosan kuoppamainen kuuden millimetrin läpimittainen rustopuutosalue ja siihen liittyen rustopinnan alisen hohkaluun turvotusta sekä polvitaivepussipullistuma (Bakerin kysta) ja sisäsivun nivelkalvopoimu (plica).
Karjalaisen mukaan asiakkaan polvessa todetut muutokset johtuvat ennen vahinkotapahtumaa kehittyneestä nivelen rakenteiden rappeumasta. Todettujen muutosten synty ei kuvatulla vammamekanismilla ja ajallisesti tapaturmaan 15.8.2018 liittyen ole mahdollista. Mikäli polven rustopinnan vaurio tai nivelkierukan repeämä syntyy vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä välitön kova kipu ja toiminnan menetys. Tällaiseen tapaturmavammaan liittyy usein nivelensisäinen verenvuoto ja nivelkierukan repeämään lisäksi polven lukkoilu. Tila johtaa siksi välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen. Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaan polven tila ei ensikäynnin tai myöhempien käyntien yhteydessä osoita nivelensisäisiä vaurioita. Sisäsivun pitkittäisen nivelsiteen lievän venähdyksen voidaan 3.9.2018 kliinisen tilan perusteella arvioida paranevan konservatiivisella hoidolla kuukauden – kahden kuluessa vahinkotapahtumasta eikä esitettyä polven tähystystä voida siten pitää vahinkotapahtuman johdosta perusteltuna.
Sopimusehdot
Vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2018) kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaalle korvata tapaturmaan 15.8.2018 liittyen polven hoidosta aiheutuneita kuluja 1.10.2018 jälkeen.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä. Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta siltä osin, kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen.
Asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 15.8.2018, kun hän on koiran riuhtaisun seurauksena kaatunut polvilleen maahan. Tapaturman seurauksena vasen polvi kipeytyi ja asiakas hakeutui lääkäriin 16.8.2018. Magneettitutkimuksessa 12.9.2018 todettiin kantavan nivelen ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikko, sekä nivelkalvopoimu, polvitaipeen nivelpussin pullistuma ja sisemmän nivelkierukan vaakatasoinen repeämä.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan tapaturman yhteydessä syntynyt polven rustopinnan vaurio tai nivelkierukan repeämä aiheuttaa välittömän kovan kivun ja toiminnan menetyksen ja siihen liittyy usein myös nivelensisäinen verenvuoto ja nivelkierukan repeämään lisäksi polven lukkoilu. Asiakkaan polvessa ei tapaturman jälkeen tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa ole todettu sellaisia löydöksiä, jotka viittaisivat nivelensisäiseen vaurioon. Asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaan polvessa magneettitutkimuksessa todetut muutokset ovat nivelen rakenteiden yleiseen rappeumakehitykseen liittyviä, eikä niillä ole yhteyttä tapaturman yhteydessä aiheutuneeseen polven venähdykseen.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei polven hoitotarve 1.10.2018 jälkeen ole syy-yhteydessä 15.8.2018 sattuneeseen tapaturmaan. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä