Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s.1958) on astunut 26.2.2018 täyden laastiämpärin kanssa taaksepäin ja kompastunut taakse tuotuihin tasoitesäkkeihin. Kaatumisen yhteydessä asiakas iski ämpärin voimalla lattiaan estääkseen sen kaatumisen, jolloin oikeassa olkavarressa tuntui revähdys ja olkavarren kärjen puoleiseen osaan nousi pullistuma. Asiakas hakeutui hoitoon 29.3.2018. Korvausta olkapään hoitokuluista sekä vahingosta aiheutuneesta työkyvyttömyydestä haettiin asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta. Valituksessaan asiakas on vaatinut myös tilapäisen ja pysyvän haitan korvaamista.
Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 3.5.2018 saakka ja eväsi korvauksen tämän jälkeisten hoitokulujen sekä työkyvyttömyyden (päiväraha) osalta. Yhtiön mukaan magneettitutkimuksessa 30.4.2018 ei ole löytynyt traumaattisia muutoksia. Sen sijaan yhtiö katsoo, että asiakkaalla on todettu lipooma, joka ei ole tapaturmasta korvattava vamma, vaan kyseessä on sairausperäinen muutos. Yhtiö toteaa, että magneettitutkimuskuvissa todettu kiertäjäkalvosinjänteen lähes täydellinen repeämä ei voi olla seurausta kuvatusta tapahtumasta. Tällainen repeämä voi syntyä tapaturmaisesti ainoastaan, jos saa suoran iskun olkapäähän tai jos kaatuu kehon painollaan maahan ja ottaa vastaan ohennetulla kädellä. Päivärahaa ei voida korvata, koska MRI-lausuntojen perusteella ei ole löytynyt traumaattista. Tapaturmasta on voinut yhtiön mukaan syntyä venähdystasoinen vamma, jota korvataan muutaman viikon ajan. Sairausloma on alkanut vasta 16.4.2018, jolloin jo venähdystasoisen vamman korvattavuus on ohi.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan oikean olkapään nykyinen oirekuva sekä ylemmän lapalihaksen lähes täydellinen repeämä on syy-yhteydessä 26.2.2018 sattuneeseen tapaturmavahinkoon, eikä vakuutusyhtiö ole esittänyt todennäköisempää syytä ylemmän lapalihaksen repeämään kuin 26.2.2018 aiheutunut tapaturma. Ilman tapaturmaa asiakas olisi todennäköisesti ollut täysin työkykyinen eikä hänellä olisi lainkaan kipuoireita ja liikerajoituksia oikeassa olkapäässä. Asiakas vaatii että vakuutuksesta maksetaan asiakkaan hoitokulut kokonaisuudessaan, sekä korvausta tilapäisestä ja mahdollisesti pysyvästä haitasta sekä aiheutuneesta ansionmenetyksestä. Asiakas korostaa, että hän kaatui koko kehon painollaan maahan ja otti oikealla kädellä vastaan.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta antamassaan lisäkirjelmässä asiakas ilmoittaa, ettei hyväksy asiantuntijalääkärin näkemystä ja toistaa aiemmat vaatimuksensa.
Yhtiö toteaa vastineessaan, että vakuutukseen sisältyvien tapaturman hoitokuluturvan ja tapaturman päiväkorvausturvan perusteella maksetaan korvauksia vakuutussopimuksen ja – ehtojen mukaisessa laajuudessa. Korvauksia ei makseta siltä osin, kuin vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen on katsottava oleellisesti myötävaikuttaneen tapaturmasta riippumattomat tekijät. Tapaturmasta riippumattomien sairauksien, vammojen, vikojen tai tuki- liikuntaelimistön rappeutuminen ja näiden vuoksi aiheutunut hoito eivät myöskään kuuluu vakuutuksen korvauspiiriin. Lisäksi tapaturman korvattavuuden edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan.
Vakuutusyhtiön mukaan oikean olkavarren magneettitutkimuksessa ei ole tapaturmaan 26.2.2018 liittyviä muutoksia, vaan kolmipäisen lihaksen kärjen puoleisessa osassa noin 3 cm mittainen lipooma, rasvakasvain, joka on sairausperäinen muutos. Lisäksi 14.6.2018 tehdyssä oikean olkapään magneettitutkimuksessa ylemmän lapalihaksen kärjen puoleisessa päässä todettiin laaja lähes täydellinen repeämä ja AC-nivelen alkavaa artroosi, joka on tapaturmasta riippumaton sairaus. Yhtiö toteaa, että asiakas on hakeutunut hoitoon yli kuukausi tapaturman jälkeen. Ottaen huomioon pitkän hoitoonhakeutumisviiveen ja oikean olkanivelen auki olevat liikeradat ensikäynnillä 29.3.2018, yhtiö katsoo, ettei myöskään 14.6.2018 magneettitutkimuksessa todettu ylemmän lapalihaksen laaja lähes täydellinen repeämä ole syy-yhteydessä tapaturmaan 26.2.2018, vaan kyseessä on vanha vika tai rappeumaan liittyvä muutos.
Yhtiö katsoo, että kyseessä on venähdys ja yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan venähdystasoiset vammat paranevat muutamissa viikoissa. Jos paraneminen pitkittyy, on taustalla yleensä jokin tapaturmasta riippumaton vaiva. Yhtiön mukaan venähdysvamman osuus on tullut riittävästi korvatuksi 3.5.2018 mennessä ja hoidon tarpeen ja työkyvyttömyyden tämän jälkeiseltä ajalta aiheutuu tapaturmasta riippumattomista syistä. Koska asiakkaan hoidon oikean olkapään tila, hoidontarve ja työkyvyttömyys eivät ole seurausta tapaturmasta 26.2.2018, ei myöskään ole perusteita haittakorvauksen suorittamiseen vakuutuksen perusteella. Yhtiö on vastineessaan myös todennut, että asiakkaan vakuutukseen ei sisälly korvausta tilapäisestä haitasta. Vakuutukseen kuitenkin sisältyy sairauden hoitokuluturva, josta voidaan maksaa hoitokulukorvauksia 3.5.2018 jälkeiseltä ajalta.
Yhtiö on ilmoittanut vastineessaan korvaavansa vahingosta aiheutuneen työkyvyttömyyden viivästyskorkoineen ajalla 16.4.2018 – 3.5.2018 saatuaan vakuutetulta verotustiedot päivärahakorvausta varten. Yhtiö toteaa myös, että on virheellisesti maksanut fysioterapiahoitoa kymmeneltä hoitokerralta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa lausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin. Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen hoitoon hakeutuminen viiveellä. Ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa olkavarren takaosassa kanamunankokokoinen pullistuma, kyynärnivelen ojennusvoima hyvä ja testi kivuton, kyynärnivelen liikkeissä ei kipua eikä rajoitusta, olkanivelen liikeradat auki vasenta vastaavasti.
Karjalaisen mukaan esitetyllä mekanismilla yläraajan luisten rakenteiden vaurioiden, olkavarren lihasten ja jänteiden tai olkapään kiertäjäkalvosimen repeämän synty ei ole mahdollinen. Vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata ensikäynti, jonka yhteydessä rakenteiden vaurioita ei todettu ja lihasvenähdyksen osalta paranemisen voidaan yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan todeta tapahtuneen. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin olkavarren takaosassa pullistuma, jonka osalta lisäselvitystarve on perusteltu, mutta 30.4.2018 tehty magneettitutkimus on sairauden hoitoa.
Karjalainen toteaa, että vakuutetun olkapään myöhemmin käynnistyneen oireiston selvittelylle ei ole vahinkotapahtuman johdosta perusteita. Hoitoon hakeutuminen tapahtui viiveellä eikä vahinkomekanismi ole riittävä aiheuttamaan kiertäjäkalvosimen repeämää ja ensikäynnin yhteydessä olan taholta oireistoa ei
ilmennyt eikä kliinisiä löydöksiä todettu. Magneettitutkimuksessa 14.6.2018 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen repeämää, joka on syntynyt jännerakenteen rappeuman ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttaman pitkäaikaisen hankauman seuraamuksena, kyseessä on sairausperäinen tila eikä sillä ole yhteyttä esitettyyn vahinkotapahtumaan.
Karjalaisen mukaan vahinkotapahtumasta ei aiheudu työkyvyttömyyttä. Ensikäynnillä kliinisessä tutkimuksessa yläraajan toiminnot normaalit eikä todetulla olkavarren takaosan pullistumalla, hyvänlaatuisella rasvakudoksen kasvaimella voida lääketieteellisen tietämyksen mukaan arvioida olevan yhteyttä kyseiseen vahinkotapahtumaan ja lihasvenähdyksen osalta paranemisen voidaan yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan todeta tapahtuneen vastaanottokäyntiä edeltäen. Soittoajalla 24.4.2018 saadun lisäselvityksen ja ensikäynnin kliinisen tilan perusteella ei voida todeta olevan aihetta sairauslomaan esitetyn vahinkotapahtuman johdosta.
Vahinkotapahtumasta ei ole aiheutunut olkapään ja yläraajan rakenteiden vaurioita eikä siitä ole jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa. Vakuutetun olkavarren oireiston taustalla on todettu kolmipäisen olkalihaksensisäinen hyvänlaatuinen rasvakudoksen kasvain ja myöhemmin ilmenneen olkapään oireiston taustalla kiertäjäkalvosimen rappeuma.
Karjalainen toteaa lopuksi, että mikäli kiertäjäkalvosimen repeämä syntyy vahinkotapahtuman yhteydessä, siitä aiheutuu välitön kova kipu ja toiminnan menetys ja tila johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen, jolloin se tulee havaituksi.
Sopimusehdot
Sovellettavien tapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.11.2010 alkaen) mukaan turvaa koskevan vakuutussopimuksen sisältö määräytyy vakuutuskirjan, vakuutusehtojen sekä yleisten sopimusehtojen mukaan. Vakuutuskirjaan on merkitty vakuutussopimuksen yksilölliset tiedot, kuten esimerkiksi vakuutetut ja vakuutusturvan laajuus. Vakuutusehdoissa kerrotaan vakuutussopimukseen sovellettavat sopimusehdot.
Ehtojen kohdan 1 (Yleiskuvaus) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa sattuneita tapaturmia ja muita ehdoissa erikseen mainittuja vakuutustapahtumia.
…
Ehtojen kohdan 6 (Sairautta koskevat korvaussäännökset) alakohdan 6.3 mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata
…
fysioterapiaa, fysikaalista hoitoa tai muuta näihin rinnastettavaa hoitoa
…
Ehtojen kohdan 7 (Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat ja niihin liittyvät rajoitukset) alakohdan 7.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman.
…
Ehtojen kohdan 7 alakohdan 7.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian vamman tai rappeuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
Ehtojen kohdan 8 (Tapaturmaa koskevat korvaussäännökset) alakohdan 8.2 mukaan tapaturman hoitokuluina korvataan
…
tapaturman aiheuttaman vamman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisen välttämättömän lääkärin määräämän fysikaalisen hoidon kustannukset yhdeltä, kuitenkin enintään 10 hoitokertaa sisältävältä hoitojaksolta tapaturmaa kohden
…
Ehtojen kohdan 8 alakohdan 8.4 (Päiväkorvaus tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä) alakohdan 8.4.1 mukaan vamman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä maksetaan vahinkohetkellä voimassa ollut päiväkorvaus tai työkyvyn menetystä vastaava osa siitä.
Vakuutettu on täysin työkyvytön, jos hän on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään ja osittain työkyvytön, jos hän on osittain kykenemätön tekemään näitä tehtäviä.
Ehtojen kohdan 8.4.2 mukaan päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.
Ehtojen kohdan 8.5 (Haittakorvaus) alakohdan 8.5.1 (Haitan määritelmä) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioituna yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
…
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse 3.5.2018 jälkeen syntyneiden hoitokulujen, työkyvyttömyyden (päiväraha) ja pysyvän sekä tilapäisen haitan korvaamisesta.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä. Näyttötaakka syy-yhteydestä on korvausta hakevalla eli asiakkaalla.
Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman.
Ehtojen mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
Selvityksen mukaan asiakas on astunut täyden laastiämpärin kanssa taaksepäin ja kompastunut taakse tuotuihin tasoitesäkkeihin. Kaatumisen yhteydessä asiakas iski ämpärin voimalla lattiaan estääkseen sen kaatumisen, jolloin oikeassa olkavarressa tuntui revähdys ja olkavarren kärjen puoleiseen osaan nousi pullistuma.
Lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Jännekudoksen rappeuma kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden perusteella tai esimerkiksi liikuntaharrastuksen vuoksi.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan magneettitutkimuksessa 14.6.2018 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä, joka on syntynyt jännerakenteen rappeuman ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttaman pitkäaikaisen hankauman seurauksena. Kyseessä on sairausperäinen tila eikä sillä ole yhteyttä esitettyyn vahinkotapahtumaan. Asiantuntijan mukaan vahinkotapahtumasta ei aiheudu työkyvyttömyyttä, eikä siitä ole jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa. Olkavarren oireiston taustalla on todettu kolmipäisen olkalihaksensisäinen hyvänlaatuinen rasvakudoksen kasvain ja myöhemmin ilmenneen olkapään oireiston taustalla kiertäjäkalvosimen rappeuma.
FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaan olkapään hoidontarve ja työkyvyttömyys 3.5.2018 jälkeen on aiheutunut tapaturmasta riippumattomista kiertäjäkalvosimen rappeumamuutoksista, jotka ovat kehittyneet ennen vahinkotapahtumaa jännerakenteen rappeuman ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttaman pitkäaikaisen hankauman seurauksena. Koska hoidon tarve ja työkyvyttömyys eivät ole seurausta tapaturmasta 26.2.2018, FINE katsoo, että perusteita pysyvän haitan korvauksen suorittamiselle ei ole. Lisäksi FINE toteaa, että vakuutussopimukseen ei sisälly korvausta tilapäisestä haitasta.
Edellä mainituin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä 3.5.2018 jälkeen syntyneiden hoitokulujen ja työkyvyttömyyden sekä pysyvän haitan korvauksen osalta vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Hanén Pulkki
Jaostopäällikkö Esittelijä