Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutetun (s. 2000) päkiöissä on alkanut kipu 27.4.2015. Kivun vuoksi on ensimmäisen kerran hakeuduttu lääkäriin 6.5.2015. Jaloissa epäiltiin rasitusmurtumaa. Oikea jalkaterä leikattiin joulukuussa 2018 ja vakuutetun huoltaja haki korvausta leikkauksen jälkeisestä fysikaalisesta hoidosta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö ei korvannut leikkauksen jälkeistä fysikaalista hoitoa vakuutuksen perusteella, sillä vakuutusehtojen mukaan fysikaalisesta hoidosta suoritetaan korvausta ainoastaan tapaturman aiheuttaman vamman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisestä välttämättömästä fysikaalisesta hoidosta Vahinkoilmoituksesta ei ilmennyt mitään ulkoisen syyn aiheuttamaa tapaturmaa tai yksittäistä äkillistä liikettä tai voimanponnistusta. Vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään, että hoidettava vaiva on jalkaterän päkiän jänneluiden rasitusmurtumat.
Vakuutusyhtiö on korvannut jalan hoitokulut ja leikkauksen vakuutetun sairauskuluvakuutuksen perusteella.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas ei ole tyytyväinen päätökseen. Vakuutettu on pelannut jalkapalloa koko ikänsä ja jalat alkoivat oireilla keväällä 2015 ensimmäisen kerran. Vuosien lääkärissä käyntien, fysioterapioiden ja kuvausten jälkeen syyksi löydettiin seesamluiden murtumat. Vakuutusyhtiö ei ole korvannut leikkauksen jälkeistä fysioterapiaa, koska yhtiön mukaan seesamluiden murtumat johtuvat sairaudesta, eivätkä tapaturmasta. Muun muassa yhdessä röntgenlausunnossa mainitaan, ettei traumaa voida poissulkea. Vakuutusyhtiön päätös on virheellinen. Murtumat ovat aiheutuneet tapaturman seurauksena. Asiakas vaatii, että leikkauksen jälkeiset fysioterapiakäynnit korvataan tapaturmavakuutuksen perusteella.
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa ja viittaa vakuutusehtoihin, joiden mukaan fysikaalisesta hoidosta suoritetaan korvausta ainoastaan tapaturman aiheuttaman vamman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisestä välttämättömästä fysikaalisesta hoidosta. Käsiteltävässä tapauksessa kyseessä ei ole yksityistapaturmavakuutuksen ehdoissa määritelty tapaturma, vaan päkiät ovat kipeytyneet ilman ulkoista syytä. Jotta kyseessä olisi tapaturmana korvattava asia, tulee tapahtuman olla yksilöitävissä johonkin tiettyyn hetkeen ja tapahtumaan. Koska ehtojen mukaista tapaturmaa ei kuvata sattuneen, ei asiaa voida korvata vakuutuksesta tapaturmana. Perusteita aiempien päätösten muuttamiselle ei ole.
Sopimusehdot
Vakuutuksen ehtojen kohdan 270.5.2 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan 270.5.2.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä. Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimuksia eikä leikkaustoimenpiteitä.
Kohdan 270.5.1.2 mukaan vakuutuksen perusteella korvattavia kustannuksia ovat tapaturman aiheuttaman vamman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisestä välttämättömästä fysikaalisesta hoidosta, kuitenkin vain yksi, enintään kymmenen hoitokertaa sisältävä hoitojakso tapaturmaa kohti.
Vakuutuksen ehtojen kohdan 270.6.2 mukaan korvausta ei makseta fysikaalisesta tai siihen rinnastettavasta hoidosta, paitsi leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisestä fysikaalisesta hoidosta kohdassa 270.5.1.2 tarkoitetuissa tapauksissa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetulle sattunut vakuutusehdoissa korvattavaksi määriteltyä tapaturmaa ja siitä, tuleeko leikkauksen jälkeisestä fysikaalisesta hoidosta aiheutuneet kustannukset korvata vakuutuksesta.
FINE toteaa, että korvauksen saaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi tapaturmaksi määritellyssä tilanteessa.
Vakuutuksen ehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen tahtomattaan. Lisäksi asiassa sovellettavien vakuutuksen ehtojen mukaan fysikaalisesta hoidosta suoritetaan korvausta ainoastaan tapaturman aiheuttaman vamman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisestä välttämättömästä fysikaalisesta hoidosta
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys.
FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan vakuutetun jalat ovat kipeytyneet keväällä 2015. Lääkäriin kipujen vuoksi on hakeuduttu ensimmäisen kerran 6.5.2015.
FINElle toimitetuista selvityksistä tai lääkäriasiakirjoista ei ilmene mitään yksittäistä, äkillistä, ulkoisesta tekijästä, kuten iskusta tai törmäyksestä johtuvaa tapahtumaa, joka olisi aiheuttanut vakuutetulla todetut vammat (seesamluiden murtumat). Toimitetun selvityksen perusteella päkijöiden kipu on alkanut ilman ulkoista syytä tai yksittäistä poikkeavaa liikettä.
Edellä mainituilla perusteilla FINE katsoo, ettei vakuutetun päkijöiden kipeytyminen ja oireiston pitkittyessä kivuista edelleen aiheutunut leikkaustarve ole johtunut vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta. Koska vakuutusehdoissa määriteltyä tapaturmaa ei ole sattunut, ei myöskään leikkauksen jälkeistä fysikaalista hoitoa vakuutuksen ehtojen mukaan voida korvata.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä