Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas ponnisti reippaasti pakettiauton takatilaan 12.10.2018, jolloin vasemman polven sivussa tuntui erittäin voimakas kipu. Asiakas hoiti kipua särkylääkkeellä ja hakeutui lääkärin hoitoon 8.11.2018.
Vakuutusyhtiö on 27.11.2018 päivätyllä korvauspäätöksellä kieltäytynyt korvaamasta haettuja kuluja. Vakuutusyhtiön mukaan saatujen selvitysten mukaan tapahtumasta ei käy ilmi mitään äkillistä ulkoista syytä, mistä polven oireet olisivat alkaneet.
Asiakas haki muutosta vakuutusyhtiön päätökseen ja tarkensi muutoksenhaun yhteydessä tapahtumakuvausta. Asiakas kertoi, että hypyn alastulossa vasen jalka liukastui tavaratilan märällä vanerilattialla ja vääntyi aiheuttaen erittäin kovan kivun polven sisäreunalla.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden päätöksen 8.1.2019, jossa se katsoi, ettei muutoksenhaku anna aihetta muuttaa asiassa aiemmin annettua korvauspäätöstä.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas vaatii, että kyseinen tapahtuma käsitellään tapaturmana ja hänelle korvataan tapaturman aiheuttaman työkyvyttömyyden ajalta päivärahakorvaus. Asiakkaan ponnistaessa auton tavaratilaan, alas tullessa vasen jalka liukastui ja vääntyi aiheuttaen erittäin kovan kivun polven sisäreunalla. Tapahtumahetkellä kipu oli erittäin kova ja asiakas joutui hetken istumaan ja odottamaan, että pääsisi autosta ulos. Polvelle ei voinut silloin astua. Asiakas otti särkylääkettä ja lääkkeen voimalla sai hoidettua työn loppuun kivusta huolimatta. Hän antoi jalan levätä viikonlopun ajan ja uskoi kyseessä olevan jonkinlainen venähdys. Omassa yrityksessä työskentelevänä hän yritti jatkaa töitä, kunnes kolmen viikon jälkeen kivun jatkuessa hän alkoi etsiä lääkäriaikaa ja sai ajan 8.11.2018.
Lisäkirjelmässään asiakas on kertonut, että koska hän aluksi ajatteli kyseessä olevan venähdys, jolle lääkäri ei olisi voinut tehdä mitään, hän odotteli kipujen parantumista. Yrittäjänä toimiessa hän ei voi jokaisesta kolhusta hakeutua lääkäriin. Polven operoineen ortopedin mukaan lääkäriin hakeutumisen ajankohdalla ei ole mitään tekemistä tapahtuneen tapaturman kannalta. Ensimmäisessä vahinkoilmoituksessa hän kertoi tapahtuneen vakuutusyhtiöön vain pääpiirteittäin, koska uskoi vakuutusyhtiön pyytävän lisätietoja. Koska näin ei tapahtunutkaan, hän täydensi tapahtumakuvausta muutoksenhaun yhteydessä. Tähystysleikkauksen yhteydessä ei havaittu nivelrikkoa, eikä asiakkaan polvissa ole koskaan ennen tapaturmaa todettu mitään ongelmaa.
Vastineessaan vakuutusyhtiö katsoo, että ratkaisu on oikea ja vakuutusehtojen ja vakuutussopimuksen mukainen. Perusteita 12.10.2018 sattuneen tapahtuman korvaamiseen vapaaehtoisen tapaturmavakuutuksen perusteella ei ole. Vakuutusyhtiö viittaa tapahtumatietoihin ja vakuutusehtoihin ja katsoo, ettei asiakkaalle ole sattunut vakuutusehtojen määritelmän mukaista ulkoisesta tekijästä johtuvaa tapaturmaa. Vahinkoilmoituksessa tai ensimmäisessä lääkärinlausunnossa ei ole mitään mainintaa liukastumisesta. Vasta muutoksenhaussa asiakas on antanut uuden vahinkokuvauksen, jonka mukaan vasen jalka on liukastunut. Vakuutusyhtiö toteaa, että korvauskäytännössä ajallisesti lähinnä vakuutustapahtumaa annettuja tietoja pidetään luotettavimpana selvityksenä tapahtumien kulusta. Yhtiö lisää, että vaikka tapahtuma katsottaisiin tapaturmaksi, ei se olisi tällöinkään vakuutuksen perusteella korvattava, sillä asiakas ei ole hakeutunut lääkärin hoitoon 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta. Tapahtuma ei olisi tällöin korvattava myöskään sillä perusteella, että tapahtuman ja todetun vamman välillä ei vallitse syy-yhteyttä.
Sopimusehdot
Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2018 alkaen) kohdan HE330 mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.
Tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi katsotaan myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen ja poikkeavan liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluna ei korvata leikkaustoimenpiteitä.
Tapaturman korvaamisen edellytyksenä on, että lääkärin hoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta.
Ehtojen kohdan 2 mukaan vakuutus ei korvaa vamman laajuutta tai sen paranemisen pitkittymistä siltä osin, kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaalle suorittaa korvausta vapaaehtoisen tapaturmavakuutuksen perusteella vahinkotapahtumaan 12.10.2018 liittyen.
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen määritellyssä tilanteessa. Muulla tavalla aiheutuvat vammautumiset eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos mainituista seikoista on esitetty riittävän vakuuttava näyttö, vakuutuksenantaja on sen jälkeen velvollinen osoittamaan vahingon, kuitenkin aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jotta vakuutuksenantaja vapautuisi korvausvelvollisuudestaan.
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakkaan vasemmassa polvessa tuntui voimakas kipu hänen hypätessä pakettiauton tavaratilaan. Vakuutusyhtiölle osoittamassaan muutoksenhaussa asiakas kertoi, että hypystä alas tullessa vasen jalka liukastui tavaratilan märällä vanerilattialla ja vääntyi, aiheuttaen polveen erittäin kovan kivun.
Vakuutusehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Lisäksi yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä äkillisestä voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma. Venähdysvamman hoitokuluna ei korvata leikkaustoimenpiteitä.
Vakuutusehtojen mukaan tapaturman korvaamisen edellytyksenä on, että lääkärinhoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta.
FINE toteaa, että tapaturmavammat oireilevat voimakkaimmin tuoreeltaan ja johtavat tyypillisesti nopeaan hoitoon hakeutumiseen. FINEn käytössä olevista selvityksistä ilmenee, että tässä tapauksessa vahinkotapahtuma on sattunut 12.10.2018. Asiakas on hakeutunut hoitoon ensimmäisen kerran 8.11.2018 eli yli 14 vuorokautta vahinkotapahtuman sattumisen jälkeen. Koska asiakas ei ole hakeutunut hoitoon vakuutusehtojen edellyttämässä ajassa, FINE katsoo, että haettuja kuluja ei yksityistapaturmavakuutusehtojen mukaan voida korvata.
Edellä selostetuin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä