Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1949) oli rakentamassa 30.8.2015 kesämökillä laituria, kun asiakkaan käyttämä iskuporakone meni laiturista läpi ja asiakas tippui kivikon läpi järveen satuttaen vasenta polveaan. Asiakas haki korvausta polven hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö eväsi korvauksen. Yhtiön mukaan 28.2.2017 tehdyssä kartiokeilakuvauksessa ei ilmene tapaturmaisia löydöksiä, vaan asiakkaan polvessa on kuvattu ainoastaan sairausperäisiä kulumamuutoksia ja jotta tapaturmavakuutuksesta voitaisiin maksaa korvausta, tulisi polvessa olla tapaturmasta syntynyt tapaturmavamma. Yhtiö toteaa, että saamiensa selvitysten mukaan lääketieteellisten löydösten ja asiakkaan kertoman vahinkotapahtuman vuodelta 2015 välillä ei voida enää todeta syy-yhteyttä, eikä mahdollisia polven hoitokuluja voida näin ollen korvata tapaturmavakuutuksesta.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo tapaturman sattuneen 30.8.2015 ja hänellä ei tätä ennen ole ollut minkäänlaisia oireita tai kipuja vasemmassa polvessa. Radiologin lausunnossa ei löytynyt mitään vikaa. Asiakkaan polvi jäi kipuilevaksi ja hän hakeutui uudelleen hoitoon 24.2.2017. Myöhemmissä röntgentutkimuksissa 2017 oli nähtävissä pieniä muutoksia.
Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiö vetoaa kartiokeilatietokonetomografiatutkimukseen, jonka perusteella nivelkierukka ei olisi revennyt sattuneessa tapaturmassa. Asiakas toteaa, että kyseinen tutkimus perustuu röntgensäteen käyttöön ja sillä ei voida havaita nivelkierukan repeämää. Asiakkaalle 30.10.2018 tehdyssä polven tähystysoperaatiossa revennyt nivelkierukan pala osoittautui ratkaisevaksi kipua, polven klonksuntaa ja kävelyvaikeutta aiheuttavaksi tekijäksi.
Asiakas toteaa lisäksi, että 30.11.2018 tehdyssä lopputarkastuksessa hoitava lääkäri oli todennut, että tapaturman seurauksena 3,5 vuotta revenneenä ollut nivelkierukan kappale on mitä todennäköisimmin hiertänyt polven rustopintaa ja ruston ja luuston rappeumat kulkevat samansuuntaisina.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen hoitoon hakeutuminen on tapahtunut viiveellä. Terveyskeskuslääkärin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa polven todettiin olevan vakaa ja polvilumpion normaali, eikä polvinivelessä havaittu nestelisää. Lisäksi todettiin nivelraossa arkuutta. Röntgentutkimuksessa ei todettu vauriolöydöksiä.
Karjalaisen mukaan esitetyllä mekanismilla on mahdollista polven venähdys. Vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien tehty röntgentutkimus. Myöhempi polvioireilu johtuu Karjalaisen mukaan todetusta kantavan nivelen ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikosta sekä polvinivelen yleistyneeseen rappeumakehitykseen liittyvästä sisemmän nivelkierukan rakenteen heikentymisestä kehittyneinä muutoksineen.
Yhteenvetona Karjalainen toteaa, että polven nivelkierukan tai rustopinnan vaurioituessa aiheutuu välitön kipu ja toiminnon alentuminen ja tiloihin liittyy usein nivelensisäinen verenvuoto sekä nivelkierukan repeämään polven lukko-oire, jolloin kyseiset tilat johtavat välittömään tai varhaisen hoitoon hakeutumiseen. Vahinkomekanismin, hoitoon hakeutumisviiveen ja alkuvaiheen sekä myöhempien käyntien kliinisen löydöksettömyyden ja tietokonekerroskuvauksessa todettujen rakennemuutosten sekä tähystyslöydöksen perusteella vakuutetun myöhempi polvioireilu johtuu kantavan nivelen ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikosta.
Tähystyksessä todetun sisemmän nivelkierukan muutoksen osuutta on pidettävä oireilussa vähäisenä eikä tehtyä tähystystä voida pitää oirekuvan kehittymisen, alkuvaiheen ja myöhempien kliinisten tilojen ja tutkimus- sekä tähystyslöydöksen perusteella vahinkotapahtuman johdosta aiheellisena ja korvattavana. Tähystyksessä todettu sisemmän nivelkierukan muutos on rappeumaperäinen, eikä sillä ja todetulla nivelrikolla yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan ole yhteyttä esitettyyn tapahtumaan, vasemman polven venähdykseen.
Sopimusehdot
Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2014 alkaen) mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.
…
Ehtojen kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha-ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvähaitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki-tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on riitaa tutkimus- ja hoitokulujen korvattavuudesta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Käytettävissä olevan selvityksen mukaan asiakas on loukannut 30.8.2015 vasenta polveaan tiputtuaan kivikon läpi järveen. Asiakas hakeutui hoitoon 15.10.2015, jolloin röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita. Kerroskuvauksessa 28.2.2017 todettiin reisiluun sisemmän nivelnastan rustopinnan ohentumista ja vähäisesti ohentumista polvilumpiorustossa sekä sisemmän nivelkierukan epätasaisuutta muttei repeämää. Polven tähystysleikkauksessa 30.10.2018 todettiin sisemmän nivelkierukan taka- ja keskikolmanneksen rajalla läppämäinen repeämä sekä kantavan nivelen sisäsivun ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikkoa.
FINEn asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan esitetyn vahinkomekanismin perusteella on mahdollista polven venähtäminen. Asiantuntijalääkärin mukaan tähystyksessä todettu sisemmän nivelkierukan muutos on rappeumaperäinen eikä sillä ja todetulla nivelrikolla yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan ole yhteyttä esitettyyn tapahtumaan, vasemman polven venähdykseen.
Ottaen huomioon viiveen hoitoon hakeutumisessa, asiassa saadun lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimaansa asiantuntijalausunnon FINE katsoo, että asiakkaan vasemman polven tapaturma on vammamekanismiltaan lievä ja voinut aiheuttaa lähinnä venähdystasoisen vamman. Asiakkaan vasempaan polveen jääneen oireilun ja leikkaushoidontarpeen syynä ovat siten tapaturmasta riippumattomat rappeumaperäiset muutokset. FINE pitää näin ollen vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä