Haku

FINE-017512

Tulosta

Asianumero: FINE-017512 (2019)

Vakuutuslaji: Lääkevahinkovakuutus

Ratkaisu annettu: 16.12.2019

Lääkevahingon korvaaminen. Sifrol-lääkkeen aiheuttama peliriippuvuus. Pysyvä haitta, kun lääkkeen käyttö jatkuu edelleen. Vaatimus korvauksesta asiakkaan avopuolisolle asiakkaan asioiden hoidosta.

Tapahtumatiedot

Lääkevahinkoilmoituksen 13.3.2018 mukaan A:lla (s. 1952) on ollut käytössä Sifrol-lääkitys levottomien jalkojen hoitoon. Vuonna 2015 lääkkeen annostusta nostettiin, minkä jälkeen Alla ilmeni peliriippuvuus. A haki korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että kysymyksessä oli Sifrol-lääkkeeen aiheuttama lääkevahinko. Yhtiö maksoi A:lle 1200 euron korvauksen tilapäisestä haitasta. Yhtiö ei maksanut pysyvän haitan korvausta. A:ta koskevien lääketieteellisten selvi­tysten mukana Sifrol-lääkkeen käyttö jatkui edelleen, joten mahdollista pysyvää haittaa ei voitu arvioida.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A toteaa, ettei hänen oireisiinsa ole muuta vaihtoehtoista lääkitystä kuin Sifrol. Lääkkeen aiheuttama peliriippuvuus on hoidettu siten, että A ei hoida raha-asioita eikä hänellä ole pankkikorttia. Avopuoliso hoitaa pankki-, kauppa- ja apteekkiasiat. Tietokonet­ta A käyttää vain valvottuna. A:lle on tullut lääkevahingon seurauksena pysyvä haitta, koska hän ei voi hoitaa omia raha-asioitaan. Alta on mennyt itsenäisyys eikä hän voi ottaa mihinkään yhteyttä ilman valvontaa. A vaatii itselleen 30.000 euron kertakorvausta lääkkeen aiheuttamasta peliriippuvuudesta ja avopuoli-solleen 50 euron kuukausittaista korvausta asioiden hoidosta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Yhtiö toteaa, ettei A:n ratkaisusuosituspyynnössä ole esitetty sellaista, jonka perusteella yhtiö muuttaisi korvauspäätöstään. Alla on lääkitystä edellyttävä levottomat jalat -oireisto, jo­ta edelleen hoidetaan Sifrol-lääkityksellä. Koska Sifrol-lääkkeen käyttöä on sen aiheuttamasta pelihimosta huolimatta jatkettu, ei mahdollista pysyvää haittaa voida arvioida. Jos Sifrol-lääkkeen käyttö lopetetaan tai lääkitystä vaihdetaan ja haittavaikutukset jatkuvat, yhtiö arvioi Alle mahdollisesti aiheutuvan pysyvän haitan korvauksen.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 26.7.2001-31.8.2018.

Sairauskertomusmerkinnän 24.1.2008 mukaan A:lle on aloitettu Sifrol-lääkitys levottomat jalat -oireyhtymään. Puhelinkontaktimerkinnän 24.10.2017 mu­kaan A on muistellut, että Sifrolin annostusta on muutama vuosi sitten nostet­tu yhdestä tabletista kahteen tablettiin, minkä jälkeen A alkoi pelata rahapelejä ja jäi niistä riippuvaiseksi. A on huomannut, että lääkkeen sivuvaikutuksena tunnetaan peliriippuvuus. A on kuitenkin halunnut jatkaa lääkkeen käyttöä ny­kyisellä annoksella, koska pienemmällä annoksella levottomien jalkojen oireet ovat olleet hankalia.

Merkinnän 1.3.2018 mukaan peliriippuvuus on aiheuttanut rahavaikeuksia. Sifrolin tilalle on päätetty kokeilla gabapentiiniä ja vähitellen lopettaa Sifrolin käyttö. Merkinnän 15.3.2018 mukaan gabapentiinistä on tullut pakkoliikkeitä ja kielen kihelmöintiä eikä se ole auttanut levottomiin jalkoihin. Aiemmin kipupoliklinikalla kokeillut useat eri lääkkeet, kuten epilepsialääkkeet ja kipulaastarit, eivät ole auttaneet oireisiin. Nyt on päädytty kokeilemaan Tramalia annoksella 150 mg x 2. Merkinnän 12.4.2018 mukaan Tramal on aiheuttanut pahoinvoin­tia ja päänsärkyä eikä se ole riittävästi aiheuttanut oireisiin. Sifrol on päädytty aloittamaan uudestaan. Merkinnän 7.5.2018 mukaan Sifrolin uudelleenaloituksen jälkeen A on pystynyt nukkumaan ja oireet ovat rauhoittuneet. Raha-asioitaan A ei pysty kuitenkaan itse hoitamaan lääkkeen aiheuttaman peliriippuvuuden vuoksi. Muita vaihtoehtoisia lääkkeitä ei kuitenkaan enää ole, joten on päädytty toistaiseksi jatkamaan Sifrol-lääkkeellä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko Alla oikeus saada korvausta pysyvästä haitasta Sifrol-lääkkeen aiheuttaman pelihimon johdosta.

A on lisäksi vaatinut puolisolleen 50 euron kuukausittaista korvausta A:n asioi­den hoitamisesta. Vakuutuslautakunta voi finanssialan sopimuspohjaisen asiakasorganisaation (FINE) ohjesäännön 10 §:n mukaan jättää riita-asian käsittelemättä, jos asiakas ei ole ensin pyrkinyt selvittämään asiaa suoraan palvelun-tarjoajan kanssa. FINElle toimitettujen selvitysten perusteella A ei tältä osin ole esittänyt korvausvaadetta vakuutusyhtiölle. Näin ollen FINE ei käsittele asiaa A:n puolisolle vaaditun korvauksen osalta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2017 alkaen) kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä, ehtojen kohdassa 2 tarkoitettu lääke on todennäköisesti aiheuttanut. (...)

Ehtojen kohdan 7 (Vahingon määrä) mukaan korvaus lääkevahingosta määrätään soveltaen vahingonkorvauslain (412/1974) 5 luvun 2, 2a-2d, 3, 4,7 ja 8 pykälän, 6 luvun 1 pykälän sekä 7 luvun 3 pykälän säännöksiä. Korvauksen määrittämisessä käytetään soveltuvin osin liikennevahinkolautakunnan norme­ja ja ohjeita. (...)

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen

  1. tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
  2. ansionmenetyksestä;
  3. kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
  4. pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) 2 momentin mukaan pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laa­tu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheu­tunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.

Asian arviointi

Lääkevahingon kärsineelle korvattavalla haitalla tarkoitetaan vauriota, häiriötä ja hankaluutta, jota vahinko eri tavoin aiheuttaa. Pääsääntöisesti edellytetään, että haitta on lääketieteellisin keinoin todettavissa. Korvattavaa haittaa ovat esimerkiksi vahingosta johtuvat epämiellyttävät aistimukset ja muut oireet, samoin kuin vahingosta aiheutunut fyysisistä tai psyykkisistä syistä johtuva toiminnanvajavuus. Pysyvänä haittana korvataan sellaiset henkilövahingon seuraukset, joiden voidaan korvauksen määräämishetken tietämyksen perusteella arvioida vaikuttavan vahinkoa kärsineen elämänlaatuun heikentävästi hänen loppuelämänsä ajan. Arvio haitan pysyvyydestä tehdään pääsääntöisesti lääketieteellisin perustein. Korvaus pysyvästä haitasta suoritetaan siitä ajan­kohdasta alkaen, jolloin vahinkoa kärsineen terveydentila vahingon jälkeen on vakiintunut.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitettujen selvitysten mukaan A:lla on ollut käytössä Sifrol-lääkitys levottomat jalat -oireyhtymän hoitoon. Lääkitystä ei ole A:n mukaan voitu lopettaa, koska muut mahdolliset lääkkeet eivät ole sopineet A:Ile. Asiassa on riidatonta, että Sifrol on aiheuttanut A:lle peliriippuvuuden. Riitaa on siitä, voidaanko pysyvä haitta määrittää lääkkeen käytön edelleen jatkuessa.

A ilmoittaa, ettei hänelle ole käytettävissä muuta lääkevaihtoehtoa kuin Sifrol. Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien lääketieteellisten selvitysten pe­rusteella A:Ile ei kuitenkaan ole kattavasti kokeiltu erilaisia muita lääkevaihtoehtoja. Tästä syystä Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä pysyvän haitan osalta perusteltuna.

Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa vielä, ettei pelaamisesta aiheutunut varal­lisuuden menetys ole lääkevahinkovakuutuksesta korvattavaa vahinkoa.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

puheenjohtaja Norio'Raisa
sihteeri Laine

Jäsenet:
Jokelainen
Järvinen
Mervaala
Soinila

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia