Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1970), joka toimii yksityisenä elinkeinoharjoittajana, on sopinut vakuutusyhtiön kanssa tapaturmavakuutuksesta, joka on tullut voimaan 17.9.2004. Vakuutus sisältää korvausetuuksina tapaturman hoitokulujen, pysyvän haitan ja työkyvyttömyysajan päiväkorvauksen sekä kuolematapauskorvauksen.
Vahinkoilmoituksen 26.4.2018 mukaan asiakas on 22.4.2018 risukkoa raivatessaan nostanut kaatunutta puuta maasta, jolloin hauiksesta on kuulunut napsahdus. Lisäksi hän on 4.5.2018 kertonut, että tapahtumaan on liittynyt myös horjahdus. Korvausta hoito- ja matkakuluista sekä päiväkorvausta työkyvyttömyysajalta on haettu yksityistapatumavakuutuksesta.
Yhtiö epäsi korvaukset. Vahinkotapahtuma ei täytä vakuutusehtojen mukaista tapaturman määritelmää, jollaisena ehtojen mukaan pidetään äkillistä, ulkoisen syyn aiheuttamaa tapaturmaa, koska ulkoinen tekijä puuttuu. Horjahtamisesta on kerrottu vasta 4.5.2018 käydyn puhelun yhteydessä. Hyvän vakuutuslääketieteellisen käytännön mukaan ajallisesti lähinnä vakuutustapahtumaa annettuja tietoja pidetään luotettavimpana selvityksenä tapahtumien kulusta.
Tapahtumatietojen mukaan kyseessä on voimanponnistus, joka ehtojen mukaan katsotaan myös korvattavaksi vahinkotapahtumaksi, mutta josta korvausta ei myöskään voida maksaa, koska kyseessä ei ole ollut ehtojen mukainen lihaksen tai jänteen venähdysvamma vaan hauislihaksen jänteen repeämä. Asiakkaalla todettu vaurio ei yhtiön kannan mukaan muutenkaan johtunut kuvatusta vahinkotapahtumasta. Lääketieteellisen tietämyksen mukaan terveen hauislihaksen tapaturmainen repeäminen vaatii varsin voimakkaan vammamekanismin, jollaista nyt ei ole kuvattu. Hauislihaksen repeämä voidaan ehtojen mukaan korvata vain, jos se on aiheutunut sellaisesta tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi. Yhtiö katsoi, ettei kuvattu tapaturma ole asiakkaalla todetun hauislihaksen etäisen pään jännevaurion syy, vaan syynä ovat tapaturmasta riippumattomat rappeumamuutokset. Yhtiön sisäinen muutoksenhakumenettely ei muuttanut ratkaisua.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas vaatii hoito- ja matkakulujen korvaamista ja työkyvyttömyysajan päiväkorvausta. Asiakkaan mukaan vakuutuksen myyntitapahtumassa hänelle ei todellakaan kerrottu selvästi, mitä oli ostamassa, joten hän ei olisi ostanut vakuutusta ja maksanut sitä 14 vuotta luullen, että vakuutetulla on jotain johon turvata, jos jotain sattuu.
Vastineessaan yhtiö toistaa asian tapahtumatiedot, asian käsittelyvaiheet sekä viittaa asiassa annettuihin korvauspäätöksiin sekä sisäisen muutoksenhakumenettelyn ratkaisuun ja katsoo, ettei ole aihetta muuttaa ratkaisua. Myyntitapahtuman osalta yhtiö toteaa, että vakuutuksenottajalle on annettu vakuutussopimusta tehtäessä tarpeelliset tiedot vakuutussopimuksesta ja sen sisältämistä turvista, kun tarjouksen mukana on annettu vakuutusehdot. Vakuutusehtoihin normaalilla huolellisuudella perehtyessään vakuutuksenottaja on saanut vakuutusta ottaessaan asianmukaiset tiedot mm. siitä, millaiset tapahtumat vakuutuksesta hyväksytään korvattaviksi, mitä kuluja vakuutuksesta korvataan ja mitä rajoituksia vakuutuksessa on. On yleisesti tunnettua, että kuluttajille tarjottavien vakuutussopimusten vakuutusturvaan liittyy rajoituksia eikä kaiken kattavia vakuutuksia ole olemassa. Vakuutussopimuslakiin kuuluvaa tiedonantovelvollisuutta vakuutuksenottajaa kohtaan ei ole laiminlyöty, joten perusteita vakuutussopimuksen sisällön tai tapauksen arviointiin vakuutusehdoista ja -sopimuksesta poikkeavalla tavalla ei ole. Vahinko ei tule korvattavaksi myöskään tällä perusteella.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin selvityksiin ja toteaa, että 22.4.2018 risukkoa raivatessa kaatunutta puuta nostaessa asiakkaan oikeasta hauiksesta on kuulunut napsahdus ja tapahtumaan on liittynyt myös horjahdus.
Asiakas on hakeutunut tapahtuman jälkeen päivystyspoliklinikalle, jossa on todettu oikean kämmenen alueella turvotusta. Kyynärnivel on mennyt suoraksi ja aktiivinen taivutus on ollut vain 20 - 30 astetta. Sormien harotus, nyrkistäminen, pinsettiote, ranteen ojennus ja taivutus ovat onnistuneet, sormien tunnot ovat olleet kunnossa ja hauislihas on vaikuttanut nousseen. Ultraäänitutkimuksessa todettiin osittainen ja magneettitutkimuksessa täysi hauiksen etäisen pään kiinnityksen repeämä. Jänteen uudelleenkiinnitys tehtiin 25.4.2018. Asiakirjojen mukaan asiakkaalla on ollut niveloireilua, johon on kokeiltu reumalääkitystä.
Karjalaisen mukaan terveen jänteen ja sen kiinnityksen repeämän synty ei ole mahdollinen kuvatulla tapaturmamekanismilla. Hauiksen pitkän pään jänteen kiinnityksen repeämä johtuu jännerakenteen ja kiinnityksen tapaturmaa edeltävästä heikentymisestä, johon myötävaikuttavia tekijöitä ovat asiakkaan tukikudossairaus ja siihen liittyvä kortisonilääkitys. Vahinkotapahtuman seurauksena voidaan katsoa aiheutuneen venähdysvamma, joka sinänsä kuuluu vahinkotapahtuman johdosta korvattavaksi. Se ei kuitenkaan ole vaatinut tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä, vaan ne ovat todetun rappeumasairauden hoitoa. Karjalaisen mukaan työkyvyttömyys johtuu todetusta sairaudesta eli hauiksen etäisen pään jänteen ja sen kiinnityksen rappeumaperäisestä repeämästä. Nostosuorituksesta ja sen aikaisesta venähdyksestä ei aiheudu työkyvyttömyyttä.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Henkilövakuutuksiin sovellettavien vakuutusehtojen 1.1.2012 kohdan 5.1 (Tapaturman määritelmä) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Ehtojen kohta 5.2 (Muut korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan (…) lisäksi yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan (…) äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan viimeistään 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Ehtojen kohdan 5.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan (…) vakuutuksesta ei korvata (…) vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. (…)
Ehtojen kohdan 6.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin, kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisin tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Vakuutussopimuslain 5.1 §:n (Tiedot ennen sopimuksen päättämistä) mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.
Vakuutussopimuslain 9.1 §:n (Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista) mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse asiakkaalla vahinkotapahtuman 22.4.2018 jälkeen todetun hauislihaksen etäisen pään jänteen vaurion tutkimus- ja hoitokulujen korvaamisesta sekä työkyvyttömyysajan päivärahasta.
Asian arviointi vakuutusehtojen mukaan
FINEn käyttöön toimitettujen selvitysten mukaan asiassa on korvausprosessin eri vaiheissa esitetty osin toisistaan poikkeavia selvityksiä siitä, millaisen vahinkotapahtuman yhteydessä asiakkaan oikea hauislihaksen etäisen pään jänne 22.4.2018 repesi. Vahinkoilmoituksen ja päivystyskäyntimerkinnän 22.4.2018 mukaan kyseessä on ollut nostoliikkeen yhteydessä tapahtunut kipeytyminen. Asiakas on 4.5.2018 ilmoittanut vakuutusyhtiölle, että tapahtumaan on liittynyt myös horjahdus.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oi-reet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
FINE viittaa vahinkotapahtumasta kerrottuun, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE toteaa, että kuvattu vahinkotapahtuma, liittyi siihen horjahdusta tai ei, on ollut suhteellisen vähäenerginen. Asiantuntijalausunnon mukaan se ei sovellu aiheuttamaan lääkärin hoitoa vaativaa tai työkyvyttömyyttä aiheuttavaa vammaa. Todettu hauislihaksen etäisen pään jänteen repeämä johtuu jänteen rakenteen heikkoudesta ja ennen tapaturmaa kehittyneestä rappeumasta. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Asiakkaan esittämä koskien asiakaspalvelun laatua ja ostotapahtuman yhteydessä annettuja tietoja
Asiakas on kertonut olevansa tyytymätön saamaansa asiakaspalveluun vakuutuksen ostotapahtuman yhteydessä; hän ei tiennyt mitä oli ostamassa, ja että ei olisi ostanut vakuutusta, josta ei saa turvaa. Tyytymättömyys on esitetty sen jälkeen, kun vakuutusyhtiö on antanut kielteisen korvauspäätöksen. FINE antaa ratkaisusuosituksia muun muassa vakuutussuhteeseen liittyvistä vakuutusehtojen tulkintaa ja soveltamista koskevista erimielisyyksistä. Asiakaspalvelua ja korvaustoiminnan laatua koskevat kysymykset eivät kuulu FINEn toimivallan alueelle. FINE arvioi kuitenkin asiaa siltä osin, kuin kyse on vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuudesta ennen vakuutussopimuksen tekemistä.
Vakuutuksenantajan tulee vakuutussopimuslain 5 §:n mukaan antaa ennen vakuutussopimuksen tekemistä vakuutuksen hakijalle tarpeelliset tiedot vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi. Lain 9 §:n mukaan jos vakuutuksenantaja on jättänyt antamatta vakuutuksenottajalle tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä tai harhaanjohtavia tietoja, vakuutuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella aihetta käsittää.
FINE toteaa, että asiakkaan väite vakuutussopimusta tehtäessä annettujen tietojen virheellisyydestä tai puutteellisuudesta on yksilöimätön. Selvityksestä ei tarkemmin ilmene, mitä asiakas tarkoittaa sillä, ettei saa vakuutuksesta turvaa. Asiakkaan 17.9.2004 ottama vakuutus sisältää korvausetuuksina turvat tapaturman hoitokulujen, pysyvän haitan ja työkyvyttömyyden sekä kuolemantapauksen varalta. Korvauksen saaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehtoissa erikseen korvattavaksi määrätyissä tilanteissa. Vakuutuksiin sisältyy säännönmukaisesti rajoitusehtoja, eivätkä kaikki mahdolliset ajateltavissa olevat henkilövahinkotilanteet koskaan sisälly henkilövakuutuksen korvauspiiriin. FINE katsoo, ettei asiakas ole voinut perustellusti jäädä siihen käsitykseen, että vakuutuksesta korvattaisiin muutakin kuin tapaturmien seurauksia. FINE ei siten suosita asiassa korvausta myöskään tällä perusteella.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Aarre