Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1962) on hakenut sairausvakuutuksesta korvausta suunnitellusta olkavarsien ihon kiristystoimenpiteestä. Asiakas on laihduttanut huomattavasti, minkä seurauksena olkavarsien iho on löystynyt.
Vakuutusyhtiö katsoi, että olkavarsien ihon kiristystoimenpiteellä on tarkoitus korjata kosmeettista haittaa. Koska toimenpidettä ei tehdä tapaturman aiheuttaman vamman korjaamiseksi, eikä kyseiselle toimenpiteelle ole lääketieteellistä perustetta, vakuutusyhtiö hylkäsi asiakkaan korvaushakemuksen.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa olkavarsien ihon kiristystoimenpiteestä aiheutuneet leikkaus- ja hoitokustannukset sekä muut kulut. Asiakas toteaa, että hänellä on ollut ahmimishäiriö, jonka vuoksi hän on lihonut voimakkaasti ja sitten laihtunut lähes 40 kg. Tämän seurauksena asiakkaalle on jäänyt runsaasti roikkuvaa nahkaa. Olkavarsien ihon kiristystoimenpide on asiakkaan mukaan ollut lääketieteellisesti fyysisistä ja psyykkisistä syistä tarpeellinen ja perusteltu. Asiakas tuo esille, että hän sairastaa kyhmykutina-nimistä sairautta, joten hänellä on kohonnut riski sairastua vakaviin ihosairauksiin. Leikkaava lääkäri on pitänyt leikkauksen syytä lääketieteellisenä ja leikkausta siten korjaavana kirurgiana, joten leikkaustoimenpiteestä aiheutuneet kustannukset eivät ole olleet arvonlisäverotettavia. Lisäksi asiakas on ollut oikeutettu saamaan palkkaa työkyvyttömyysajalta. Asiakas toteaa, että vakuutusyhtiö on aikaisemmin korvannut asiakkaalle vatsan alueen leikkauksen.
Asiakas katsoo, että vakuutusehtojen kohta, jonka mukaan tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi, on kuluttajansuojalain tarkoittamalla tavalla kohtuuton. Lääketieteellisesti välttämättöminä hoitoina voidaan pitää viime kädessä vain hengen pelastavia hoitoja.
Vakuutusyhtiö toteaa, että vatsan alueen toimenpide katsottiin korvattavaksi, koska hoitokertomusten mukaan vatsan alueella oli ollut iho-ongelmia kuten ihon ärsytystä ja tulehdusta. Näin ollen toimenpiteellä oli ollut lääketieteellinen peruste.
Vakuutusyhtiö katsoo, että hoitokertomusten mukaan olkavarsien alueella ei ole ollut iho-ongelmien kaltaista lääketieteellistä perustetta, jonka mukaan toimenpide olisi ollut välttämätöntä sairauden hoitoa. Hoitokertomuksessa on mainittu ongelmaksi roikkuvat olkavarret, jotka vaativat ihon poiston ja BJ käsittelyn. Vakuutusyhtiö katsoo, että kyseinen toimenpide ei paranna asiakkaan terveydentilaa vaan kyseessä on kosmeettinen toimenpide, joka ei kuulu korvattavaksi.
Vakuutusyhtiö toteaa, että asiakkaan viittaama ehtokohta ei ole kohtuuton. Kyseessä on alalla yleisen käytännön mukainen ehto, jolla korvauspiirin ulkopuolelle rajataan sellaiset hoitomuodot, jotka eivät ole yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan perusteltuja. Sairauskuluvakuutuksen tarkoituksena on korvata sairauden tai vamman hoidosta aiheutuvia kuluja. Siten, vain sairauden tai vamman hoitamiseksi välttämättömät kulut korvataan. Vakuutuksen perusteella ei korvata kaikkia hoitoja, vaan ainoastaan sellaiset, joille on lääketieteellisesti perusteltu syy. Vakuutusyhtiö katsoo, että ko. ehto ei aseta asiakasta kohtuuttoman huonoon asemaan, eikä ehtoa voida pitää kohtuuttomana.
Sovellettavat vakuutusehdot ja lainsäädäntö
Vakuutukseen sovellettavien 1.7.2017 voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan F260.5.1.2 (Korvattavat sairaanhoitokulut) mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
Ehtojen kohdan F260.6.2 (Hoitokuluja koskevat rajoitukset) mukaan sairaanhoitokuluina ei korvata (…)
- kosmeettista hoitoa tai leikkausta paitsi tapaturman aiheuttamien vammojen korjaamiseksi kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta (…)
Kuluttajansuojalain 4 luvun 1 §:n (16.12.1994/1259) 1 momentin mukaan jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on kuluttajan kannalta kohtuuton tai sen soveltaminen johtaisi kohtuuttomuuteen, ehtoa voidaan sovitella tai jättää se huomioon ottamatta. Sopimuksen ehtona pidetään myös vastikkeen määrää koskevaa sitoumusta. Kohtuuttomuutta arvioitaessa otetaan huomioon sopimuksen koko sisältö, osapuolten asema, sopimusta tehtäessä vallinneet olot ja, jollei 2 §:stä muuta johdu, olojen muuttuminen sekä muut seikat.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaalle korvata olkavarsien ihon kiristystoimenpiteestä aiheutuneet kustannukset sairausvakuutuksesta.
Asiakkaan sairausvakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetulle vakuutuksen voimassa ollessa aiheutuneen sairauden tai tapaturman aiheuttamia hoitokuluja. Hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Sairaanhoitokuluina ei korvata vakuutusehtoihin sisältyvän rajoitusehdon mukaan kosmeettista hoitoa tai leikkausta paitsi tapaturman aiheuttamien vammojen korjaamiseksi kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta.
Kosmeettista hoitoa tai leikkausta koskeva rajoitusehto
FINEn käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakkaan 21.3.2018 lääkärissä käynnin syynä ovat massiivisen laihduttamisen jälkeiset ongelmat. Asiakkaan paino on suurimmillaan ollut 110 kg ja nyt painoa on 74 kg. Vuonna 2011 on korjattu vatsa ja rinnat. Ongelmana ovat nyt roikkuvat olkavarret, jotka vaativat ihon poiston ja BJ-käsittelyn. Olkavarsien ihon kiristystoimenpide on tehty 3.4.2018. Hoitokertomusten (v. 2001 - 2013, 2018) mukaan asiakas on sairastanut mm. syömishäiriötä, depressiota ja ihosairautena mm. kyhmykutina-sairautta. Vakuutusyhtiöltä on pyydetty maksusitoumusta olkavarsien ihon kiristystoimenpiteeseen eli brachioplastiaan. Vakuutusyhtiö on katsonut ko. toimenpiteen olevan kosmeettinen toimenpide, joka ei kuulu vakuutusehtojen perusteella korvattavaksi toimenpiteeksi.
Vakuutusehtojen mukaan hoitokulukorvausta ei makseta kosmeettisesta hoidosta tai leikkauksesta lukuun ottamatta vakuutusehdoissa määriteltyjä tapaturmatilanteita, jollaisesta nyt ei ole kysymys. Vakuutuslautakunta on tällaista rajoitusehtoa koskevassa tulkintakäytännössään (esimerkiksi VKL 790/14) katsonut, että mikäli toimenpide liittyy välittömästi sairauden hoitamiseen, kysymys on normaalista sairaudenhoidosta, jota ei voida pitää rajoitusehdon tarkoittamana kosmeettisena hoitotoimenpiteenä.
FINE toteaa, että käytettävissä olevista lääketieteellisistä selvityksistä ei ilmene, että asiakkaalle tehtyyn olkavarsien ihon kiristystoimenpiteeseen olisi liittynyt sairauden hoitamista. Missään FINEn käyttöön toimitetuissa lääketieteellisessä selvityksessä ei ole kuvattu olkavarsien löysästä ihosta aiheutuneen asiakkaalle terveydellistä haittaa. FINE katsoo, että vakuutusyhtiö ei ole vakuutussopimuksen perusteella velvollinen korvaamaan asiakkaalle olkavarsien ihon kiristystoimenpiteestä aiheutuneita leikkaus- tai muita kuluja.
Vakuutusehdon kohtuuttomuus
Asiakas on esittänyt valituksessaan, että vakuutusehto, jonka mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi, on kohtuuton ehtokohta.
FINE toteaa, että vapaaehtoisten vakuutussopimusten antaman vakuutusturvan laajuus on lähtökohtaisesti sopimuksenvarainen asia. Kynnystä pitää vakuutussopimukseen kirjattuja ehtokohtia kohtuuttomina siinä merkityksessä kuin kuluttajansuojalain 4 luvun 1 §:ssä säädetään, on vakiintuneen oikeus- ja ratkaisukäytännön perusteella pidetty hyvin korkealla. FINE toteaa, että ehto, jonka mukaan sairaanhoitokulujen korvaaminen edellyttää sitä, että tutkimus tai hoito on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi, on sairausvakuutuksissa tavanomainen. Ehtoa on yleisesti tulkittu korvaus- ja lautakuntakäytännössä siten, että vakuutuksen korvauspiiri kattaa vakiintuneen hoitokäytännön mukaiset hoidot. Ehdon merkitys ei siten, toisin kuin asiakas on esittänyt, ole se, että vain hengen pelastavat hoidot korvattaisiin. FINE katsoo, että kyseessä oleva ehtokohta ei ole kohtuuton eikä sen soveltaminen ole hyvän tavan vastaista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä