Tapahtumatiedot
Asiakas liukastui vakuutettuna olevan kiinteistön pihalla 22.1.2018. Vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaan oikeassa kädessä todettiin värttinäluun alaosan murtuma ja myöhemmin kädessä todettiin kyynärluun puikkolisäkkeen murtuma.
Vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään, että kysymyksessä oli vastuuvakuutuksesta korvattava vahinko. Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaalle murtuman hoidosta aiheutuneet hoitokulut, sekä murtuman aiheuttaman tilapäisen haitan. Vakuutusyhtiön päätöksen 20.9.2018 mukaan masennuksen hoidosta aiheutuneet kulut eivät ole syy-yhteydessä 22.1.2018 sattuneeseen liukastumisvahinkoon, eikä niitä sen vuoksi korvata vastuuvakuutuksen perusteella.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Valituksessaan asiakas toteaa, että hän esitti vakuutusyhtiölle perustelut syy-yhteyden löytymiselle monin tavoin, mutta vakuutusyhtiö ei hyväksynyt perusteluja, vaan ilmoitti, ettei uutta lääketieteellistä selvitystä ilmene. Asiakas vaatii, että vahinkotapahtuman aiheuttama psyykkinen haitta on otettava korvauksen piiriin ja vastuuvakuutuksesta on suoritettava korvausta sairaalahoitojaksosta ja myös haittakorvausta on korotettava.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan tapahtumatiedot ja katsoo, että 22.1.2018 sattuneen liukastumisen seurauksena asiakkaalle on aiheutunut värttinäluun alaosan murtuma ja kyynärluun puikkolisäkkeen murtuma. Asiakas on 14.4.2018 hakeutunut päivystyspoliklinikalle ja sairauskertomustiedoista ilmenee, että asiakkaalla on esiintynyt toistuvasti masennusta, unettomuutta ja ahdistuneisuutta jo ennen vahinkotapahtumaa. Vahinkotapahtuma ja siinä aiheutuneet vammat eivät vakuutusyhtiön mukaan ole sellaisia, että ne olisivat omiaan aiheuttamaan mielenterveydellisiä ongelmia tai pahentamaan niitä. Asiakkaan psyykkinen oireilu ei ole seurausta vahinkotapahtumasta, vaan sitä selittävät vahinkotapahtumasta riippumattomat asiakkaan terveydentilaan liittyvät syyt. Tämän vuoksi masennuksen hoidosta aiheutuvia hoitokuluja ei korvata vastuuvakuutuksesta, eikä perusteita psyykkisen tilapäisen haitan korvaamiselle ole.
Vakuutuksenottajan kuuleminen
FINE on varannut vakuutuksenottajalle tilaisuuden kommentoida. Vakuutuksenottajalla ei ollut lisättävää asiassa.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen;
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.11.2012 lähtien) kohdan 1.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjaan merkityn kiinteistön omistajana toiselle aiheutetut henkilö ja esinevahingot, jotka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja joista vakuutuksenottaja on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, ovatko asiakkaan masennusoireet seurausta vastuuvahingosta ja tulisiko niistä aiheutuneet hoitokulut ja tilapäinen psyykkinen haitta korvata vastuuvakuutuksen perusteella.
FINE toteaa, että henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä on, että vahingonkärsineen vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingonaiheuttajan tekoon tai menettelyyn. Näyttötaakka vahingon ja vamman välisestä syy-yhteydestä on korvausta hakevalla. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri oireista ja vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä käsiteltävässä tapauksessa saatuihin tietoihin vahingon sattumistavasta sekä myöhempien oireiden ja löydösten laadusta. Syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella. Oireiden ilmaantuminen vahingon jälkeen ei riitä näytöksi syy-yhteyden olemassaolosta. Myöskään pelkästään se seikka, ettei syy-yhteyttä voida lääketieteellisen selvityksen nojalla pitää täysin poissuljettuna, ei yksin ole riittävä näyttö syy-yhteyden olemassaolosta.
FINEn käytössä on asiaan liittyvät lääketieteelliset selvitykset ajalta 23.1.2018- 25.5.2018. Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas on 22.1.2018 liukastunut ja kaatunut. Kaatumisen yhteydessä asiakkaan oikean käden värttinäluu ja kyynärluun puikkolisäke murtuivat. 12.4.2018 poliklinikkakäynnin hoitokertomuksessa mainitaan murtuman parantuneen hyvin. Asiakas on 14.4.2018 hakeutunut päivystyspoliklinikalle voimakkaan ahdistuneisuuden, aloitekyvyttömyyden, arjen toimintakyvyn heikentymisen ja toivottomuuden tunteen vuoksi. Hoitokertomuksen mukaan asiakas on sairastanut toistuvaa masennusta, unettomuutta ja ahdistuneisuutta ja ollut 2000-luvulla psykoterapiassa noin 10 vuoden ajan. Hoitokertomuksen mukaan asiakkaalla on traumataustaa ja asiakas on kokeillut monenlaisia masennuslääkkeitä. Psyykelääkkeiden osalta käyntihetkellä on ollut käytössä Venalafaksin 225 mg sekä tarvittaessa myös Ketipinor 100mg ja Diapam 5mg. Nykyisen masennusjakson todetaan asiakkaan kertoman mukaan alkaneen liukastumisvahingosta 22.1.2018. Toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakas on ollut psykiatrisella osastolla hoidettavana 30.4–25.5.2018 välisen ajan. Hoitojakson sairauskertomuksen mukaan asiakkaalla on diagnosoitu epävakaa persoonallisuus ja toistuvasti masennusta. Asiakas on aiemmin, ennen vahinkotapahtumaa ollut psykiatrisessa sairaalahoidossa useiden kuukausien ajan ja saanut säännönmukaista lääkehoitoa psyykkisten ongelmien vuoksi.
FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin, joista ilmenee, että asiakas on sairastanut toistuvaa masennusta, unettomuutta ja ahdistuneisuutta jo vuosia ennen vahinkotapahtumaa ja ollut 2000-luvulla psykoterapiassa noin 10 vuoden ajan. Toimitetun selvityksen mukaan asiakkaan hoidossa on kokeiltu monenlaisia masennuslääkkeitä ja asiakkaalla on sairauskertomusmerkinnän 14.4.2018 mukaan ollut käytössä säännönmukainen psyykelääkitys myös käyntihetkellä. FINEn näkemyksen mukaan asiakkaan merkittävä aiempi sairaushistoria masennusoireilun osalta on huomioitava nyt käsillä olevan vahinkotapahtuman ja psyykkisten oireiden syy-yhteyttä arvioitaessa. Ottaen huomioon asiakkaan aiemman sairaushistorian ja sen että asiakas on ollut psykiatrisessa sairaalahoidossa myös vahinkotapahtumaa ennen, FINE katsoo, että nyt vahinkotapahtuman jälkeen todettu psyykkinen oireisto olisi voinut kehittyä vastaavaksi myös ilman tapaturmaa. Edellä mainituin perustein ja käytettävissään olevat selvitykset kokonaisuutena huomioiden FINE katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että asiakkaan psyykkiset oireet olisivat olleet seurausta 22.1.2018 sattuneesta vastuuvahingosta. FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä