Haku

FINE-017134

Tulosta

Asianumero: FINE-017134 (2019)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 16.07.2019

Polven hoitokulujen korvaaminen. Tapaturmakäsite. Syy-yhteys. Tuliko polven tutkimus- ja hoitokulut korvata yksityistapaturmavakuutuksen perusteella?

Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakkaan (s. 1969) vasen polvi kiertyi ulospäin frisbeegolfin avausheiton yhteydessä 21.8.2018.  Vahinkotapahtuman seurauksena polvi kipeytyi. Asiakas hakeutui lääkärin vastaanotolle 27.8.2018 ja haki yksityistapaturmavakuutuksestaan korvausta polven tutkimus- ja hoitokuluista. Myöhemmin asiakas on täsmentänyt tapahtumakuvausta vakuutusyhtiöön lähettämässään muutoksenhaussa, jonka mukaan vasen jalka on avausheiton saatossa pettänyt alta liukkauden takia ja vääntynyt.

Vakuutusyhtiö hylkäsi korvaushakemuksen. Yhtiö katsoi, ettei vakuutusehtojen mukaista ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa ole sattunut, eikä korvausta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella siksi suoriteta.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Asiakas vaatii polven hoitokuluja korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksestaan. Asiakkaan polvi on ollut täysin kivuton ja oireeton ennen 21.8.2018 sattunutta tapaturmaa. Polvi on vaurioitunut frisbeegolfin pelaamisen yhteydessä tapaturmaisesti. Asiakas on antanut tarkan ajan ja paikan tapahtumalle ja vakuutusyhtiölle on muutoksenhaun yhteydessä täsmennetty, että tapaturmaan liittyy liukastuminen. Polven kierukan repeäminen on siten tapahtunut äkillisesti ja odottamatta ulkoisten olosuhteiden vuoksi. Lääkärit eivät ole ensimmäisillä käynneillä osanneet diagnosoida vammaa oikein, vaan luulleet että kyseessä on tulehdustila tai revähtymä. Polven leikkauksen jälkeen kivut ovat hävinneet ja leikkauksessa lääkäri erikseen mainitsi polven olevan erittäin hyvässä kunnossa repeämää lukuun ottamatta, ilman merkkejä kulumasta. Kierukan repeämään ei ole muuta selittävää syytä, kuin em. tapaturma.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on lisäkirjeessään todennut, ettei asiantuntijalausunto vastaa FINEn esittämiin kysymyksiin. Lausunto ei myöskään tuo esiin neutraalia lääketieteellisin perustein tehtyä kuvaa vakuutetun terveydentilasta. Mikään asiantuntijalausunnossa esitetty syy nivelkierukan repeämään ei ole todistettavissa lääketieteellisin perustein, vaan ainoastaan tapaturma selittää repeämän. Asiakas toteaa myös, että mikäli FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon asianmukaisuus ja oikeellisuus jää vakuutetun vastuulle, ei FINE täytä puolueettomuuden kriteeriä. On erityisen pahoiteltavaa, jos lausuntoa antava lääkäri ei perusta lausuntoaan lääketieteelliseen faktatietoon, vaan antaa lausunnon joka on spekulatiivinen ja harhaanjohtava. Lisäkirjeen liitteenä asiakas on toimittanut FINElle 21.2.2019, 27.8.2018 ja 18.2.2019 päivätyt lääkäriasiakirjat.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan asiassa 15.11.2018, 27.11.2018 ja 10.12.2018 antamiinsa päätöksiin ja vakuutuksen ehtoihin. Korvaushakemuksessa ei ole kuvattu ehtojen mukaista ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa. Vakuutusyhtiö katsoo, että alkuvaiheen kertomukset ovat asiassa luotettavimpia. Perusteita aiempien päätösten muuttamiselle ei ole.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että polven epävakauden johdosta on aiemmin tehty polven eturistisiteen korjaus jännesiirteellä 17.3.2010. Leikkauksen yhteydessä nivelkierukat todettiin ehyiksi ja nivelpinnat siisteiksi.

Lääkärikäynnin 17.9.2018 käyntitiedoissa mainitaan vasemman polven kipuilleen yli kolme viikkoa ilman vammaa. Hölkätessä on tuntunut kipua polven sisällä, joskus keskellä ja joskus koko polvessa. Rasitus on kipeyttänyt polven ja joskus portaita alas mennessä polvi on jonkin verran muljunut. Äärikoukistusliike on aiheuttanut kipua ja polvessa on tuntunut olevan jonkin verran turvotusta. Kliinisessä tutkimuksessa kyykistys on onnistunut, yhden jalan kyykyssä linjaus on ollut oikea ja polvinivelessä lievä nestelisä mahdollinen. Tunnustellen ei ole todettu arkuutta. Ojennus ja taivutus ovat olleet täydet, polvi vakaa ja nivelkierukkatestit negatiiviset. 

9.10.2018 ortopedin vastaanottokäynnin käyntitiedoissa mainitaan, että vasemman polven sisäsivun kipu on alkanut frisbeegolfin jälkeen. Kliinisessä tutkimuksessa polvi on ollut vakaa eikä nestelisää ole todettu. Nivelrako sisäsivulla on ollut selkeästi kipeä, mutta naksumista ei ole todettu. Magneettitutkimuksessa todettiin ehyt eturistisidesiirrännäinen ja sisemmän nivelkierukan runko-osan ja takasarven rajalla repeämä, joka ei ulotu aivan kantaan asti. Lisäksi todettiin polvilumpio-reisiluunivelen rustopinnan ohentumista ja hapsuuntumaa.

Karjalaisen mukaan asiakkaan vasemman polven oireilu johtuu lieväasteisesta epävakaudesta ja lajiharrastuksen edellyttämän lihaskunnon riittämättömyydestä, mikä käy ilmi 17.9.2018 lääkärikäynnin käyntitiedoissa kuvatun polven epävakausoireiston perusteella. Nivelkierukan repeämän taustalla ovat rappeumaperäiset muutokset. Frisbeegolfille ominaiset, polvea toistuvasti kuormittavat suoritteet eivät Karjalaisen mukaan yksinään voi aiheuttaa nivelkierukan repeämän syntyä, eikä asiakirjoissa myöskään ole kuvattu nivelkierukan repeämän syntyä edeltävää riittävän korkeaenergistä vammamekanismia. Nivelkierukan repeämän syntyä on Karjalaisen lausunnon mukaa edesauttanut lieväasteinen polven epävakaus eturistisiteen löystymisestä ja lajin kannalta riittämättömästä lihaskunnosta johtuen.

Sopimusehdot

Vakuutuksen ehtojen (voimassa 1.7.2017 alkaen) mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.  (Kohta F200.4.1.1)

Tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärin hoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä.

Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä. (Kohta F200.4.1.2)

Ratkaisusuositus

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muulla tavalla aiheutuvat vammautumiset eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen tahtomattaan. Lisäksi korvataan yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärin hoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä. Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Käsiteltävänä olevassa tapauksessa vahinkoilmoituksen mukaan asiakkaan vasen polvi kiertyi ulospäin frisbeegolfin avausheiton yhteydessä 21.8.2018 ja polvi kipeytyi. Asiakas hakeutui lääkärin vastaanotolle 27.8.2018. Tämän vastaanottokäynnin sairauskertomustekstin mukaan asiakas on käynyt viikkoa aiemmin pelaamassa frisbeegolfia, ja kaksi päivää myöhemmin kävellyt runsaasti. Tästä kaksi tai kolme vuorokautta myöhemmin on alkanut vasemman polven sisäsivulla tuntuva särky ja polven turpeuden tunne. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu tunnusteluarkuutta sisäsivusiteessä. Muuten polvi on ollut tunnustellessa ja liikkeissä kivuton ja liikelaajuudet ovat olleet täydet. Käynnillä 17.9.2018 nivelkierukkatestit ovat olleet negatiiviset, liikkeet täydet ja polvi vapaa; mahdollisesti on todettu lievää nestelisää. Sairauskertomustietojen mukaan asiakkaan vasen polvi kipeytyi frisbeegolfin jälkeen ilman selvää vammaa tai yksittäistä tapahtumaa. Teksteissä kuvataan frisbeegolfin ominaisuuksia; vauhtia otettaessa voi tulla erilaisia liukastumisia ja horjahtamisia, joita ei pelin yhteydessä rekisteröi, vaikka hieman sattuisikin. Myöhemmin muutoksenhaun yhteydessä asiakas on täsmentänyt tapahtumakuvausta kertomalla, että vasen jalka on avausheiton saatossa pettänyt alta liukkauden takia ja vääntynyt.

FINE toteaa, että vahinkokuvauksen muuttuessa on alkuvaiheen kertomuksia yleensä pidettävä myöhempiä kertomuksia uskottavampina. Nyt käsillä olevassa tapauksessa on polven hoitoprosessin, korvauskäsittelyn ja muutoksenhaun aikana esitetty toisistaan poikkeavia tapahtumakuvauksia. Lääkärin vastaanotolle hakeutuminen on tapahtunut viiveellä ja ensikäynnin kliiniset löydökset ovat olleet vähäiset. Lisäksi asiakas on ensimmäisellä vastaanottokäynnillä kertonut polven kipeytyneen joitakin päiviä frisbeegolf-pelin jälkeen, kun tapaturmavammat tavallisesti oireilevat voimakkaimmin tuoreeltaan. FINE katsoo asiassa jäävän selvittämättä, että asiakkaan polveen olisi 21.8.2018 kohdistunut vakuutusehdoissa tarkoitettu, ulkoisen tekijän aiheuttama tapaturma. Tätä näkemykstä tukee FINEn hankkima asiantuntijalausunto, jonka mukaan asiakirjoissa ei ole kuvattu sellaista vahinkotapahtumaa, joka olisi sellaisenaan riittävä aiheuttamaan polveen nivelkierukan repeämän.

Koska vakuutusehtojen mukaisen tapaturman sattuminen jää osoittamatta, FINE katsoo vakuutusyhtiön korvauspäätöksen olevan vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Laine                                                   Hyytiäinen

Jaostopäällikkö                                   esittelijä

 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia