Haku

FINE-016983

Tulosta

Asianumero: FINE-016983 (2019)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 09.07.2019

Olivatko pitkittynyt huimaus ja liikkumisen vaikeutuminen syy-yhteydessä tapaturmaan? Niskan retkahdus. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Tapahtumatiedot

Asiakkaan (s. 1970) 20 kg painoinen lapsi oli 27.8.2016 äkillisesti heittäytynyt hänen niskansa ja käsiensä varaan, niin että lapsen paino oli niiden varassa. Niskassa tuntui repäisy ja niska retkahti. Tapaturman jälkeen alkoivat kivut, huimaus ja huono olo sekä asteittain pahenevat kävelyongelmat.  Korvausta hoitokuluista sekä ohimenevästä työkyvyttömyydestä haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että tapaturmassa on aiheutunut kaularangan venähdystyyppinen vamma ja maksoi hoitokuluja ja ohimenevää työkyvyttä 8.10.2016 saakka. Tämän jälkeen oireiden katsottiin aiheutuvan tapaturmasta riippumattomasta kaularangan rappeumasairaudesta. Fysioterapian osalta korvaus evättiin, sillä sitä voidaan ehtojen mukaan korvata vain leikkaus- ja kipsaushoidon yhteydessä, josta nyt ei ollut kyse.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas vaatii hoitokulujen ja ohimenevän työkyvyttömyyden korvaamista 8.10.2016 jälkeiseltä ajalta ja ilmoittaa hakevansa myös pysyvän haitan korvausta, mikäli se hänelle kuuluu. Lukuisissa lisäkirjelmissään hän kertoo kävelyn huononnuttua saaneensa apua neurologilta, joka arvioi kyseessä olevan kumulatiivisen niskan retkahduksen ja määräsi aloitettavaksi Lioresal-lääkityksen. Lääkitys auttoi niskakipuihin ja käsien ja jalkojen lihasjäykkyyteen, paransi kävelyä jonkin verran, mutta ei palauttanut kävelyä ennalleen. Asiakas käyttää liikkuessaan urheilusauvoja tai kyynärsauvaa ja kotona pärjää kuitenkin ilman. Hän kärsii myös edelleen huimauksesta varsinkin autoilun tai kumarrusten jälkeen.  Asiakas korostaa oireiden alkaneen heti tapaturman jälkeen. Oireet johtuvat niskan retkahduksesta, eivät niskan kulumista. Vuonna 2016 asiakkaalle on sattunut kaksi muutakin tapaturmaa, liukastuminen työmatkalla tammikuussa 2016 sekä äkkijarrutustilanne toukokuussa 2016.

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että 27.8.2016 sattuneen pienienergisen tapaturman seurauksena aiheutui kaularangan venähdys ja että hoitokulut ja työkyvyttömyys 8.10.2016 jälkeen eivät enää ole syy-yhteydessä tapaturmaan, vaan johtuvat kaularangassa jo ennestään olleista sairaus- tai rappeumaperäisistä muutoksista. Ajanjaksolle 27.8. - 8.10.2016 ajoittuvat tositteet voi toimittaa yhtiölle käsiteltäväksi. Fysioterapian ei voida katsoa olevan tarpeen venähdysvamman hoidon kannalta, ja sitä voidaan muutenkin vakuutuksesta korvata vain leikkaus- tai kipsihoidon jälkeen.

Vielä erikseen yhtiö toteaa, ettei asiakas ole tehnyt vahinkoilmoituksia muista vuonna 2016 sattuneista tapaturmista.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin. Tapaturmassa 27.8.2016 20 kilon painoinen lapsi oli heittäytynyt niskan ja käsien varaan niin, että lapsen paino jäänyt niiden varaan ja asiakas oli tuntenut repäisyn niskassaan ja retkauttanut sen. Tämän jälkeen alkoivat kivut ja huimaus ja asteittain pahenevat kävelyongelmat. Ensikäyntimerkintöjen 30.8.2016 mukaan asiakas on tullut vastaanotolle huimauksen takia. Lisäksi on ollut flunssatuntemusta. Nielussa on todettu lievä punoitus ja hartioissa jännitys. Silmävärvettä ei ole todettu. Kaularangan tai yläraajojen oireistoa tai löydöksiä ei ensimmäisen lääkärikäynnin merkinnöissä kuvata.

Ensikäynnin jälkeen asiakkaalla on ollut useita käyntejä ja puhelinkontakteja työterveyshuollossa ja eri erikoislääkäreiden vastaanotoilla. Koko rangan magneettitutkimuksessa 1.12.2016 ja kaularangan kartiokeilakuvauksessa 24.1.2017 on todettu kaularangan rakenteiden rappeumamuutoksia. Neurologi on arvioinut vastaanottokäynnillä 18.4.2017, että asiakkaalla on mahdollisesti kaularangassa epäsuora nivelsidevaurio, ja suositellut hoidoksi tukikaulusta kolmen kuukauden ajan. Saman neurologin merkinnän 2.5.2017 mukaan asiakkaalle tehdyissä radiologisissa tutkimuksissa ei kuitenkaan ole todettu poikkeavaa.

Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman yhteydessä on aiheutunut niskan venähdysvamma. Sen yhteydessä ei ole syntynyt kaularangan alueen rakenteiden vaurioita eikä myöhempää pitkittynyttä huimausoireistoa voida pitää siitä aiheutuvana. Kuvatun kaltainen tapaturma ei laadultaan ja voimakkuudeltaan muutenkaan sovi aiheuttamaan kaularangan rakenteiden vaurioita. Karjalaisen mukaan asiakkaalla todetut kaularangan rakenteiden rappeumamuutokset ovat ennen vahinkotapahtumaa kehittyneitä, eikä niillä ole yhteyttä vahinkotapahtumaan. Karjalainen katsoo, että tapaturman yhteydessä aiheutuneen niskan venähdysvamman osalta on perusteltua maksaa korvauksia 8.10.2016 saakka.  

Sopimusehdot

Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen (voimassa 1.1.2016 alkaen) kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 3.1.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta välttämättömiä. Näistä hoitokuluista korvataan

(…) 

kustannukset tapaturman aiheuttaman leik­kaus- tai kipsaushoidon jälkeisestä välttämättömästä lääkärin määräämästä fysioterapiasta, enintään 10 hoitokerran hoitojakso tapaturmaa kohti. (…)
 
Ehtojen kohdan 3.2 (Päiväkorvaus) mukaan oikeus päiväkorvaukseen työkyvyttömyysajalta syntyy, kun vakuutettu tulee työkyvyttömäksi päiväkorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi. (…)
 
Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, tuleeko yksityistapaturmavakuutuksesta maksaa korvausta 8.10.2016 jälkeiseltä ajalta tapaturmaan 27.8.2016 liittyen.
 
Oireilun korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että sen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä. Jos jokin tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vammojen syntymiseen tai niiden paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvausta vain siltä osin, kuin oireilu johtuu itse tapaturmasta. Näyttötaakka tapaturman ja oireiden välisestä syy-yhteydestä on korvausta hakevalla eli asiakkaalla.
 
Asiakkaalle sattui 27.8.2016 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka jälkeen asiakas kärsi huimauksesta ja liikkumisen vaikeutumisesta. Alkuvaiheen sairauskertomusteksteissä ei kuitenkaan mainita kyseistä tapaturmaa, mikä osaltaan viittaa lievään tapaturmavammaan. Asiakkaalle tehdyissä laajoissa tutkimuksissa ei ole todettu oireilua selittäviä löydöksiä, minkä lisäksi sattunut tapaturma ei muutenkaan FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan sovi aiheuttamaan kudoksia rikkovia vaurioita. Ottaen huomioon kuvatun tapaturman laadun ja voimakkuuden, puuttuvat tapaturmalöydökset ja hankkimansa asiantuntijalausunnon FINE katsoo, että tapaturmasta on aiheutunut asiakkaalle kaularangan venähdystasoinen vamma, jonka osalta on perusteltua maksaa korvauksia 8.10.2016 saakka. Tämän jälkeisen oireilun yhteys tapaturmaan jää osoittamatta. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita lisäkorvausta asiassa. Fysioterapian osalta FINE toteaa vielä, että fysioterapiaa korvataan vakuutusehtojen mukaan muutenkin vain tapaturman vaatiman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen.
 
Siltä osin kuin asiakas on kirjelmissään viitannut vuonna 2016 sattuneisiin muihin tapaturmiin, FINE kehottaa asiakasta ensisijaisesti tekemään vahinkoilmoitukset vakuutusyhtiölle.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.  
 
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
              
Kaisa Laine                                                   Mira Aarre
Jaostopäällikkö                                             Esittelijä

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia